Evaluación Clínica y Biomecánica: Fiabilidad, Validez y Mediciones en la Marcha Humana

Fiabilidad, Validez, Sensibilidad y Especificidad en Evaluaciones Clínicas

Una exploración cuidadosa y meticulosa, realizada mediante maniobras que hayan demostrado una buena fiabilidad y validez, ayudará al clínico a establecer un diagnóstico lo más preciso posible, el cual determinará:

Fiabilidad

Concepto: Se refiere a la precisión que presenta una medición para obtener los mismos o similares resultados. Cuanto menor variabilidad se obtenga en sus resultados al repetir dicha medición, esta será más fiable.

Fiabilidad intraobservador: Consistencia de un observador consigo mismo al leer o interpretar un resultado.
Fiabilidad interobservador: Consistencia entre dos observadores independientes sobre una medición realizada en un mismo paciente.

Medición de la fiabilidad:

Variables cualitativas: Kappa
Variables cuantitativas: CCI (Coeficiente de Correlación Intraclase)

Validez, Sensibilidad y Especificidad

Validez: Se refiere al grado en que una variable mide verdaderamente aquello para lo que se ha destinado que mida. Las medidas de la validez son la sensibilidad y la especificidad.

Sensibilidad: Probabilidad de que la característica que presente una persona sea identificada correctamente por la medición o el test utilizado.
Especificidad: Probabilidad de que una persona que no presenta la característica sea identificada correctamente por la medición o test realizado.

Mediciones Cuantitativas y Cualitativas

Mediciones cuantitativas
- Son numéricas.
- Permiten graduar y comparar según escalas o patrones de normalidad.
Mediciones cualitativas
- Resultan de la observación.
- Se expresan en palabras: Presente / Ausente – Alto / Medio / Bajo.

Rangos de Movimiento Articular

Cadera

Flexión de cadera:
- Rodilla extendida: 140º – 160º
- Rodilla flexionada: 90º
Extensión de cadera:
- Rodilla extendida: 20º
- Rodilla flexionada: 10º
Abducción de cadera: 15º
Aducción de cadera: 15º
Rotación de cadera:
- Interna: 30º
- Externa: 60º

Rodilla

Flexión de rodilla: 135º
Extensión de rodilla: de 0º a 10º
Rotación interna: de 30º a 35º
Rotación externa: de 45º a 50º

Tobillo y Pie

Flexión de tobillo:
- Rodilla extendida: 20º
- Rodilla flexionada: > 20º
Extensión de tobillo: 50º
Pronación de la articulación subastragalina (ASA): 10º
Supinación de la ASA: 20º
Movilidad del primer radio:
- Flexión dorsal: 5 mm
- Flexión plantar: 5 mm
Articulación metatarsofalángica (AMF):
- Flexión: 70º – 90º
- Extensión: 20º – 30º

Pruebas Ortopédicas Específicas

Prueba de Thompson: Evidencia una rotura del tendón de Aquiles.
Prueba de Dislocación de los Tendones Peroneos: Valora la estabilidad retromaleolar de los tendones peroneos.
Prueba del Cajón anterior del tobillo: Valora el grado de inestabilidad anterior del tobillo.
Prueba de inversión forzada del tobillo: Detecta afectación del ligamento peroneoastragalino anterior.
Prueba de Kleiger: Valora la integridad del ligamento deltoideo.
Prueba de Mulder, Prueba de Compresión Directa, Prueba de Extensión del nervio Digital: Valoran una fibrosis perineural de Morton.
Prueba de Lachman: Valora la presencia de una posible lesión en la placa flexora y la inestabilidad de la lesión metatarsofalángica.
Prueba de Kelikian: Valora el grado de reductibilidad en una deformidad digital.
Prueba de Valoración del Dolor Plantar Calcáneo durante la Marcha: Valora la posible etiología primaria del dolor plantar.

Análisis Biomecánico de la Marcha

Ciclo de la Marcha: Secuencia de acontecimientos que tiene lugar entre dos repeticiones consecutivas de un suceso determinado de la marcha.
Fases del Ciclo de la Marcha: Dos fases:
- a) Fase de apoyo: El pie está en contacto con el suelo.
- b) Fase de oscilación: El pie se encuentra en el aire.
Fase de apoyo: Empieza cuando el talón de un pie contacta con el suelo y acaba cuando la punta del primer dedo se despega del suelo.
Fase de oscilación: Empieza cuando la punta del primer dedo se despega del suelo y finaliza cuando el talón del pie contacta con el suelo.
Tiempo de Duración del Ciclo de la Marcha: Suele durar un segundo y se divide aproximadamente en 0,6 segundos durante la fase de apoyo y 0,4 segundos durante la fase de oscilación.
Cadencia: Número de pasos realizados en un intervalo de tiempo. Suele utilizarse en cadencia / minuto. Depende de la velocidad de la marcha.
Longitud de la zancada: Distancia medida entre dos apoyos consecutivos del mismo pie.
Longitud del paso: Distancia entre los contactos pie-suelo sucesivos, con el pie opuesto.
Velocidad de la Marcha: Se calcula multiplicando la longitud de la zancada por la cadencia y luego se divide entre 120. Se mide en metros / segundo.
Anchura de la zancada o base de sustentación: Separación lateral entre los dos pies. Se mide tomando la distancia del punto medio de los talones. Su valor es de 7 cm.
Grado del Pie o del Paso: Es el grado entre la línea media del pie y la dirección de la progresión. Lo más habitual es una angulación de 15º por pie.

Fases del Ciclo de la Marcha y su Descripción Muscular

Fase de contacto inicial: 0 – 2% del ciclo de la marcha
- Tobillo a 90º: Actúa la musculatura extensora del tobillo (tibial anterior y músculos extensores).
- Extensión de rodilla: Actúa la musculatura isquiosural para evitar la hiperextensión.
- Flexión de cadera 30º: Actúa el psoas ilíaco, el recto femoral y los flexores de cadera (glúteo mayor).
- Momento aductor de cadera: Para no caernos sobre la base de sustentación.
Fase inicial de apoyo o de respuesta a la carga: 2 – 10% del ciclo de la marcha
- Desde el contacto inicial hasta el despegue del antepié de la pierna contralateral.
- Flexión plantar de tobillo 10º: Contracción excéntrica de los extensores.
- Primer punto de pivotaje: Cara redondeada del calcáneo.
- Pronación de la ASA: Centro de presiones lateralizado.
- Rotación de la extremidad: Por la pronación de la ASA, la tibia rota hacia interna.
- Flexión de rodilla 15º.
- Aducción de la extremidad: Actúan los aductores (glúteo medio y tensor de la fascia lata).
Fase media de apoyo: 10 – 30% del ciclo de la marcha
- Desde el despegue de la pierna contralateral hasta el levantamiento del talón.
- Tobillo a flexión dorsal: Actúan los extensores del tobillo, por eso avanza la tibia.
- Avance de la tibia: Segundo punto de pivotaje.
- La rodilla se extiende: Para que se levante el talón.
- Extensión de cadera 10º.
Fase final de apoyo: 30 – 50% del ciclo de la marcha
- Caída hacia delante del cuerpo.
- Avance de la tibia (por acción del tríceps sural, contracción concéntrica); máxima flexión de tobillo.
- Elevación del calcáneo: Flexión plantar de tobillo; tercer punto de pivotaje (articulación metatarsofalángica, en especial la primera articulación metatarsofalángica).
- Rotación externa de la extremidad: Inversión del pie (de la ASA).
- Extensión máxima de la rodilla y flexión de hasta 5º (en el último punto para levantar la pierna).
Fase previa a la oscilación: 50 – 60% del ciclo de la marcha
- Flexión plantar de tobillo de unos 27º.
- Flexión de rodilla de 45º.
- Tercer punto de pivotaje (articulación metatarsofalángica, en especial la del primer dedo).
- Tendencia abductora de la extremidad (aducción en la contralateral).
Fase inicial de oscilación o fase de aceleración: 60 – 73% del ciclo de la marcha
- Tobillo en flexión dorsal: Del tibial anterior y los extensores. De una flexión plantar comienza a hacer una flexión dorsal.
- Flexión pasiva de rodilla.
- Flexión de cadera.
- Control de la tendencia abductora: Balance entre aducción y abductores de la cadera.
- Rotación externa de la extremidad: Prepara a la extremidad para cuando choquen ambas piernas.
Fase media de oscilación: 73 – 87% del ciclo de la marcha
- Movimiento de la extremidad mediante fuerzas inerciales y gravitatorias.
- Trabajo excéntrico del tibial anterior.
- Tobillo en 90º al final de la fase: Superficie de la planta del pie paralela al suelo.
Fase final de oscilación o fase de deceleración: 80 – 100% del ciclo de la marcha
- Extensión de rodilla: Control del cuádriceps e isquiosurales.
- Activación de abductores: Para hacer el siguiente paso.
- Rotación externa de la extremidad: De la punta del pie.