Aspectos Mecánicos en la Restauración Post-Endodóntica

Estrés Funcional

El estrés funcional es la fuerza que se transmite al diente a través de la masticación. En un diente vital, la masa dentinaria supracameral redistribuye o absorbe estas fuerzas oclusales de forma uniforme por todo el ligamento periodontal, que disipa estas fuerzas a través del ligamento. En un diente endodonciado, la existencia de una cavitación y la apertura cavitaria interrumpen los nexos de unión entre las cúspides linguales y palatinas. Por tanto, las fuerzas aplicadas a las cúspides funcionales no son capaces de redistribuir la fuerza, generando estrés y favoreciendo la fractura dental.

Cuanto mayor es la cavitación y la fuerza oclusal, mayor es el desplazamiento de las cúspides. Los materiales de obturación adhesivos solo recuperan parcialmente la resistencia dentaria, teniendo una pequeña influencia en la recuperación de la resistencia dentaria. Como ventajas, tienden a recuperar la forma, mejoran la función y consiguen un sellado funcional. Los efectos adversos es que pueden predisponer a la fractura dental. Cuando colocamos un composite en cavidades grandes, su contracción produce acercamiento cuspídeo.

Efecto de la Oclusión sobre Diente Íntegro

Si aplicamos una fuerza oclusal en un diente íntegro, las cúspides se desplazarán muy poco, ya que el esmalte es muy rígido. Si tenemos un diente cavitado que hemos obturado con un composite y la cavidad es muy grande, se produce un acercamiento de las cúspides. Por tanto, si aplicamos una fuerza oclusal sobre ese diente, se produce un desplazamiento de esas cúspides, pero el comportamiento es diferente al diente íntegro. Todo esto genera un preestrés que puede favorecer la fractura del diente.

Este estrés se va relajando por mecanismos tales como el agua y la saliva, ya que el composite aumenta el volumen y el diente se relaja. En las cavidades grandes, la oclusión y la contracción de los composites generan estrés cervical que va a producir una propensión del diente a la fractura. Además, el estrés de contracción va a modificar las puntas cuspídeas, es decir, los contactos oclusales, y se puede aumentar la propensión a la fractura, por lo que debemos hacer un ajuste oclusal.

Fracaso Cúspide Hueca

Es un arrancamiento cuspídeo por génesis de estrés. Ocurre en cúspides huecas, es decir, sin dentina. Es una restauración de riesgo porque cuando la cúspide hueca se queda sin dentina, la parte interna del esmalte no se deja grabar ni funciona igual que la parte externa porque ha estado en contacto con la caries y se ha producido una desmineralización del tejido.

¿Qué Hacemos en la Restauración Post-Endodóntica?

1. En dientes estructuralmente no comprometidos, realizamos restauraciones simples de composite.
2. En dientes comprometidos:

1. La cantidad de dentina remanente es el factor más determinante para el pronóstico a largo plazo de la restauración del diente endodonciado. La cantidad de dentina residual va a ser el determinante más importante para el pronóstico en la restauración del diente endodonciado. Hay que conseguir dos objetivos: proteger el remanente dentario y conseguir sellado marginal. La protección del remanente dentario va a venir determinada por la protección cuspídea, que podemos hacerla con restauraciones directas de composite y restauraciones indirectas de una gran cantidad de materiales. Consiste en eliminar las cúspides que no tienen suficiente soporte de dentina y restaurarlas con restauraciones directas o indirectas. Los factores beneficiosos son:
   • Mejora la visión directa y eliminación completa de la caries.
   • Límites de la restauración en esmalte sano.
   • Redistribución efectiva de las fuerzas oclusales.
   • Limita la flexión cuspídea.
2. Si hacemos una restauración que no podemos sellar, se filtrarán bacterias, habrá fracaso biológico y habrá que extraer el diente. Tenemos que evaluar la interfase del diente que vamos a restaurar y hacerla lo más limpia posible.
3. Tenemos que proteger el remanente dentario.

Restauración Post-Endodóntica con Composite en Posterior. Restauración Centrípeta

En un diente endodonciado con una cavidad MOD grande y con pérdida de cúspides, debemos hacer protección cuspídea de aquellas cúspides funcionales que no tienen suficiente soporte de dentina. La restauración centrípeta consiste en transformar una cavidad compleja en una cavidad simple. Esto lo realizamos reduciendo de forma progresiva la cúspide afectada hasta quitarla y así reducir la cantidad de tejido dentario remanente. A continuación, restauramos la periferia del diente para pasar a una cavidad de clase 1 y obturamos.

La utilización de mallas de fibra protege el remanente dentario. Son mallas de fibra de vidrio que están tejidas con diferentes formas que, cuando las cubrimos con composite, van a incrementar la resistencia a la fractura del composite. En la lesión de mancha blanca está indicada la malla:

• Quitamos el esmalte blanco.
• Quitamos las cúspides.
• Se corta un trozo de malla impregnada recuperando, pero no totalmente, la restauración de la fractura.

Postes Endodónticos

1. Cuándo se usan: cuando no se pueda conseguir retención del material restaurador en el remanente coronario.
2. Cuál usar: se clasifican en función del módulo elástico del poste debido a que se relacionan con el módulo elástico de la dentina.
   1. Bajo módulo elástico: módulo elástico similar o inferior a la dentina. Vamos a tener los postes de fibra de carbono o postes de fibra de sílice.
   2. Alto módulo elástico: módulo elástico superior a la dentina y que favorecen la fractura del diente ya que se generan unas áreas de estrés alrededor del poste. Encontramos postes metálicos, de titanio, etc.
3. Poste anatómico: el poste debería ser una extensión dentro del sistema del conducto radicular cuya forma se mantiene, y no una intrusión dentro de la dentina radicular. Hoy se intentan usar estos postes anatómicos con una conicidad que sea coherente con la forma de la raíz y con la conicidad que le hemos dado a la preparación biomecánica del conducto radicular. Tiene como ventaja que existe un grosor suficiente y homogéneo alrededor de todo el poste y genera una disminución de la fractura.

Cementos de Resina

Al usar postes de fibra, supone usar cementos de resina para cementarlos. El cemento de resina es una forma de presentación del cemento con un adhesivo. Hay autopolimerizables, fotopolimerizables y duales. Con respecto a la técnica, se clasifican en:

• De grabado previo: son los que mejor funcionan, pero necesitan muchos pasos.
• Autograbantes: necesitan la colocación de un primer antes del adhesivo.
• Autoadhesivos: llevan el adhesivo con el cemento, por lo que se simplifica el proceso y son los que peor funcionan.

Evaluación del Poste

Elegimos los de fibra de vidrio y tienen unos condicionantes que son que los postes de fibra son elásticos y, por tanto, se necesita un remanente dentario suficiente para contrarrestar la elasticidad. En dientes que no tienen suficiente remanente dentario, los postes metálicos son preferidos aunque tengan mayor propensión a la fractura. El poste de fibra necesita cementado adhesivo y más remanente dentario. Cuando el diente está muy destruido y prácticamente no hay remanente dentario, la adhesión no es tan fuerte y necesitamos usar un poste rígido.

Postes No Rígidos

1. Desventajas:
   • Excesiva flexibilidad que produce micromovimiento del muñón.
   • Micromovimiento del muñón que termina desajustando la interfaz y los márgenes se abren.
   • Márgenes abiertos que pueden originar descementado, filtración coronoapical y caries.

   Al no tener suficiente remanente dentario, se generan micromovimientos y se produce la apertura progresiva del margen, generándose un fenómeno de filtración que puede provocar el fracaso del poste.

2. Ventajas:
   • Menor riesgo de fractura radicular.
   • Pocas fracturas catastróficas, y en estos casos casi siempre van a ser restaurables.
   • Unión adhesiva.
   • Algunos transmiten luz y por eso hay que cementarlo con cementos duales.
   • Fáciles de quitar, en caso de que queramos hacer una endodoncia.
3. Inconvenientes:

   La indicación de un poste de fibra no es universal ya que necesitan un tercio de la corona residual para compensar la excesiva flexibilidad de estos postes. Además, los postes de fibra se degradan hidrolíticamente en contacto con el medio oral, por ello, debe estar correctamente sellado y bien rodeado de resina.

Elección de la Restauración Final

• Cantidad de estructura dentaria residual.
• La posición anatómica del diente.
• Las fuerzas de oclusión: en bruxistas, las restauraciones adhesivas con materiales cerámicos que admitan poco grosor no están indicadas.
• Los requerimientos de restauración: acondicionamiento que tenemos que hacer en tejidos residuales para recibir una restauración.
• Los requerimientos estéticos.

1. En dientes posteriores: tenemos que conseguir el sellado y la protección del remanente dentario. Siempre hay que hacer protección cuspídea para conseguir la protección del remanente dentario independientemente del material. Con respecto al poste, depende de la estructura dentaria remanente. La tendencia actual es no utilizar postes en posterior ya que añaden factores adicionales de fracaso por fractura.
2. En dientes anteriores: el concepto de protección del remanente dentario se realiza con restauraciones que abracen el remanente dentario, llamado como efecto ferrule o abrazadera. El ferrule anula la influencia del tipo de poste. Por tanto, la protección cuspídea es lo mismo que ferrule pero en anteriores.

Diente Fisurado

Fractura incompleta del diente generalmente vital que incluye la dentina en una profundidad variable y puede llegar a afectar la pulpa e incluso el ligamento periodontal. Va a tener un cortejo sintomático muy variable que puede ir desde síntomas de pulpitis reversible hasta síntomas de periodontitis.

1. Clínica:

   El dolor se produce porque al masticar hay desplazamiento de la línea de fractura y, por la teoría hidrodinámica, va a ocasionar la aparición de este tipo de dolor agudo. Además, la sintomatología depende de la profundidad de la fractura. Si afecta a la pulpa, dará síntomas de pulpitis reversible y si se produce una necrosis, tendremos síntomas de pulpitis purulenta.

   1. El síntoma más común es el dolor agudo y repentino a la masticación o al morder determinados tipos de alimentos. El dolor se puede aliviar al dejar de masticar ya que es un dolor rebote.
   2. Sensibilidad a los estímulos fríos, bebidas calientes y sustancias hiperosmóticas.
   3. Este cortejo sintomático puede durar un tiempo variable desde semanas a meses con síntomas desde pulpitis reversible a irreversible a necrosis pulpar y periodontitis.
   4. El dolor se puede provocar por la presión lateral cuspídea que es lo que se llama como los test de masticación. Esto quiere decir que si nosotros percutimos en la cúspide donde encontramos la fisura se va a producir el dolor. Si por el contrario masticamos en una zona donde no se encuentra la fractura no se va a producir el dolor. El molar más frecuente es el 1MI que tiene 5 cúspides pero la fisura se produce en una o dos cúspides.
   5. La línea de fractura muchas veces se puede ver clínicamente pero la mayoría de las veces no se ven ya que suelen estar debajo de restauraciones antiguas como amalgama.
   6. El signo más importante es que las radiografías son inconcluyentes. Esto quiere decir que el diente presenta dolor agudo y repentino a la masticación pero en la radiografía vemos que el diente está sano y no hay problema.
   7. A través de la fisura pueden penetrar bacterias y llegar a la pulpa sin que la fisura haya llegado a la pulpa y generar patología.
2. Epidemiología:
   1. Entre 30-60 años.
   2. Dientes que van a presentar restauraciones antiguas principalmente amalgama aunque también es frecuente en dientes sanos sin ningún tipo de restauración.
   3. Mayormente va a ser el 1MI después los PMS y después el 1MS.
3. Etiología:

   Es un problema que no va a tener una causa única sino que va a ser un problema multifactorial donde van a coincidir diferentes causas predisponentes.

   1. Factores restauradores: las restauraciones de amalgama antiguas van a predisponer al diente a la fractura porque la amalgama antigua o de mala calidad cuando se contamina con saliva produce un proceso de expansión progresivo. Otros factores son:
      • Colocación de pins autorroscantes.
      • Aplicación en bloque de composites antiguos no utilizando una técnica incremental generándose mucha contracción de polimerización.
      • Por la cementación de restauraciones indirectas que tienen excesiva fricción.
      • Contaminación de amalgama dental de mala calidad o muy antigua que genera una expansión de la misma.
      • Excesiva presión de condensación.
      • Cuando se utilizan materiales de mala calidad con diferencias entre el coeficiente de expansión térmica del diente y del material restaurador.
   2. Factores oclusales:
      • Accidentes oclusales.
      • Interferencias oclusales. Las más dañinas son por mala operatoria.
      • La pérdida de la guía anterior puede predisponer a la generación de fuerzas excéntricas muy dañinas.
      • Parafunciones como bruxismo.
   3. Factores de desarrollo dentario: relacionados con dientes que durante el proceso de coalescencia de las cúspides han quedado con surcos muy profundos. Uniendo factores de desarrollo con problemas oclusales tenemos dientes muy predispuestos a padecer fisuras.
      • Surcos muy profundos son frecuentes en PMS.
      • Surcos radiculares verticales muy pronunciados o bifurcaciones como en el caso de PMS.
      • Cúspides altas y anguladas.
   4. Otros factores:
      • Aparición de grietas cuando se utilizan instrumentos rotatorios en pacientes mayores. La dentina esclerótica es mucho más frágil.
      • Una dentición vieja puede predisponer a la fisura por la pérdida de elasticidad.
4. Diagnóstico:

   Es el verdadero problema porque no es fácil. Vamos a llegar al diagnóstico por exclusión. Es fundamental identificar los síntomas y los signos.

   Es fundamental:

   • Una meticulosa historia clínica y recogida de la sintomatología característica.
   • Evaluación de sensibilidad al frío.
   • Dolor agudo durante la masticación que cesa cuando se deja de presionar y sintomatología de pulpitis reversible que puede empeorar dependiendo de lo que ocupe la línea de fractura.

   La mayoría de las fisuras tienden a ser verticales y normalmente en una dirección mesiodistal a través de la superficie de la cúspide pudiendo incluir uno o varios rebordes marginales. Cuanto más vertical sea la fisura y más estructuras afecte, peor va a ser el pronóstico.

5. Exploración:
   1. Utilizar lupas de aumento para identificar la fisura.
   2. Es útil la transiluminación que se basa en utilizar una fuente de luz de fibra óptica, aplicarla en diferentes partes del molar y cuando hay una fisura profunda se detiene el paso de la luz.
   3. Uso de colorantes con violeta de genciana o azul de metileno.
   4. Sonda periodontal por todo el perímetro dentario.
   5. Test de la masticación: con dispositivos especiales o con un depresor lingual, le decimos al paciente que muerda y aplicamos el depresor en cada una de las cúspides. Cuando contacta con la cúspide afectada se genera el dolor y deja de producirse cuando se deja de masticar.
   6. Test de vitalidad.
   7. Radiografía periapical: cuando se presenta un cortejo sintomático como el que hemos descrito en un diente sano o en un diente con restauración y no vemos ninguna patología en la radiografía relacionada con esa sintomatología debemos pensar que nos encontramos ante el síndrome de diente fisurado.
6. Pronóstico:

   Va a depender del diente, de la condición previa del diente y sobre todo de la extensión y profundidad de la fisura, de si está afectada la pulpa o si está afectado el periodonto. Cuanto más temprano sea el diagnóstico mejor va a ser el pronóstico.

   1. Todas las fisuras que afecten a la raíz van a tener un pronóstico malo.
   2. Todas las fisuras que afecten la corona dentaria y que lleguen a la pulpa pueden ser tratadas unas con pronóstico más predecibles que otras.
7. Tratamiento:

   El objetivo de la terapia restauradora de estos dientes es diseñar restauraciones con el objetivo de inmovilizar los segmentos del diente que se muevan durante la masticación. Hay fisuras que no tienen solución. Debemos tener en cuenta que el ajuste oclusal es un tratamiento que hay que hacerlo siempre ya que normalmente hay un factor oclusal involucrado. Si hay una cúspide muy aguda debemos convertirla en no muy aguda.

   Hoy en día se realiza la ferulización de la cara oclusal del diente mediante la utilización de férulas que son mallas de fibra de vidrio o de forma más definitiva con restauraciones de protección cuspídea. Estas mallas le dan mucha resistencia a la restauración de composite ya que actúan como rompefuerzas. El resultado es bastante incierto porque va a depender de la fase en la que realicemos el tratamiento. En caso de fisuras avanzadas el resultado puede ser nefasto.

   El resultado está relacionado con restauraciones directas o indirectas de cobertura cuspídea total (overlay o inlay) con refuerzo de malla de fibra que feruliza la fractura. Los overlay de metal también funcionan ya que presentan un menor grosor que los overlay de cerámica.

   La ferulización inmediata tiene estos pasos:

   • Se rebaja la cara oclusal.
   • Se aplica composite con una malla de fibra.
   • Realización de una restauración directa/indirecta de cobertura cuspídea total.
   • Finalmente se ajusta la oclusión.

Incrustaciones Dentales

Principalmente en el sector posterior y tiene importancia estética. La diferencia principal con el resto de tratamientos es que el mecanismo de adhesión no es retentivo sino que es un mecanismo de adhesión basado en la tecnología de los adhesivos dentinarios.

1. Clasificación:
   1. Inlay: restauración sin cobertura de la cara oclusal.
   2. Onlay: restauración con cobertura parcial de cúspide.
   3. Overlay: restauración con cobertura total de la cara oclusal.
   4. Endocrown: overlay modificado que va a utilizar parte de la cámara pulpar como elemento retentivo.
   5. Corona: restauración de cobertura total.
2. Ventajas:
   • Reproducción precisa de la anatomía dentaria con el objetivo de conseguir un buen punto de contacto y margen gingival.
   • Mejores propiedades mecánicas por el hecho de la termopolimerización.
   • Se pueden realizar varias a la vez al tomar una impresión tanto digital como con silicona.
3. Inconvenientes:
   • Dos sesiones, una para preparar la restauración y otra para cementarla.
   • Cementado complejo y varía según el protocolo.
   • El alto grado de conversión es un inconveniente para la adhesión. Tendríamos que activar las superficies aplicando un chorreado de partículas de sílice.
   • Es más difícil conseguir un ajuste perfecto de los márgenes.
   • Coste elevado.
4. Indicaciones:
   • Restauraciones de gran tamaño.
   • Restauraciones que requieran cobertura cuspídea.
   • Restauraciones múltiples.
5. Contraindicaciones:
   • La contraindicación absoluta es cuando no haya esmalte para llevar a cabo la adhesión.
   • Cavidades pequeñas.
   • La contraindicación relativa son las lesiones que sobrepasan el límite esmalte cemento.
   • Imposibilidad de lograr el espacio oclusal necesario, ya que necesitan un espesor mínimo de 2mm.

Composites

1. Convencionales: para hacer las técnicas directas.
2. Modificados:
   1. Polyglass: se añaden polímeros de vidrio.
   2. Cerómeros: se añaden polímeros optimizados con cerámica.
3. Para CAD-CAM: aportan más ventajas porque son bloques de composites que han sido polimerizados en la fábrica y esto lo que hace es que se optimicen sus propiedades mecánicas, es decir, el nivel de conversión es más elevado. Otra propiedad es que no hay contracción de polimerización.

Cerámicas

1. Feldespáticas: no indicadas. Son muy translúcidas y con malas propiedades mecánicas. Indicadas para carillas.
2. Disilicato de litio:
   • Técnica de inyección.
   • Técnica CADCAM.
3. El circonio no se utiliza porque no tiene fase vítrea por lo que no se puede grabar y no se puede adherir a las estructuras dentales.

Composite vs Cerámica

1. Los composites se desgastan más y es una virtud porque conforme envejece el diente se produce el desgaste dentario y los composites lo asemejan. Las cerámicas no tienen desgaste.
2. Los composites son más baratos.
3. Las complicaciones se resuelven más fácilmente porque los composites se pueden restaurar en boca.
4. La posibilidad de pulido en boca es mucho mayor con el composite.

Incrustaciones de Cerámica

Se graban con fluorhídrico, se lava, se seca y se aplica silanos y se comienza con el cemento que hayamos elegido.

Técnica Semiindirecta

Se compensan los espacios obturando con composite y se talla la cavidad a partir de ahí. Posteriormente se toma una impresión con alginato y en vez de vaciarla en yeso se vacía en silicona. Finalmente una vez obtenido el modelo de silicona modelamos la incrustación fuera de la boca con composite, se pule y se lleva a boca cementándola.

Cavidades con Margen Subgingival

: hay dos posibilidades: 1. Alargamiento coronario 2. Elevación del margen ging con composite DME ( colocamos una matriz y rellenamos con compos para elevar el margen ging, después elaboramos la cav necesario para la incrsutacion. Con ellos garantizamos los 2mm necesarios para la colocación de la incrustación.)

PREPARACION CAVITARIA: 1. Todos los márgenes posibles de la rest deben estar en esmalte. 2. No es necesario llevar los márgenes a zona de autoclisis. 3. No es necesario tallados retentivos específicos. 4. Cavidad expulsiva de 10-15º para permitir el encaje de la rest. La diferencia fundamental entre las incrustaciones clásicas y las adhesivas es q ls márgenes de tolerancia son mucho mayores en la adhesiva. En las adhesivas vamos a realizar cav divergentes q nos van a facilitar la inserción. 5. Trat de las zonas socavadas. Si hacemos una incrust clásica debemos hacer una cav retentiva expulsiva pero va a suponer gran perdida de tej dentario. En las adhesivas lo q hacemos es obturar con compos o ionomero todas las zonas retentivas. Por tanto, pasamos de quitar tej dentarios a un concepto aditivo, es decir, no quitamos ningún tej dentario, sino q añadimos composite y a partir de ahí realizamos la retención. 6. Suelos planos y angulos internos redondeados. 7. Protección cuspidea cuando haya esmalte sin soporte dentinario o paredes frágiles. 8. Obturar zonas socavadas ( composit convencional, fluido o CIV) 9. Conseguir grosores de 2mm en zona oclusal. Tanto composit como cerámica no van a soportar grosores finos por lo q las terminaciones en filo de cuchillo o en biseles estan contraindicadas. 9. A nivel marginal acabados en chanfer o angulo recto. 10. Se puede obturar parcialmente la cav para reducir la trayectoria de inserción. 11. Entre los tipos de terminación debemos de tener en cuenta q debemos hacer temrinaciones en hombro o terminaciones en chamfer. Los biselados finos estan contraindicados. ( – por vest las terminaciones q podemos realizar son terminaciones en chamfer. – la terminación oclusal generalmente es a tope expulsiva o un chamfer amplio. – en sectores posteriores debemos realizar terminaciones en hombro plano o temrinaciones en hombro inclinado.) PREPARACION OVERLAY: las diferencias entre un overlay y una corona es q en el over los márgenes se dejan en el ecuador del diente o un poco mas ging debido a q este tipo de rest son adhesivas y debemos tener en esmalte para llevar a cabo la rest. Necesitamos 2mm de espesor oclusal para conseguir la forma de resistencia del material. – tallar oclusal 2mm . –eliminar socavados. – angulos internos redondeados. – tallados axiales expulsivos. – margen externo en hombro o chamfer suave. IMMEDIATE DENTIN SEALING: las ventajas q añade es q vamos a sellar todos los tubulos dentinarios. Esta técnica consiste enaplicar adhesivo dentinario después de prepara la cav, polimer y aplicamos compos fluido, de modo q vamos a dejar toda la dentina viva sellada. Entre el compos y la rest provisional colocamos glicerina dirante un minuto y polimer a través de ella quitando por tanto los radicales libres y por tanto posteriormente colocamos el provisional. Asi impedimos la unión del provisional al compos fluido. Cuando vayamos a cementar la rest el composit q hemos puesto de base cav no tiene radicales libres por lo q tenemos q activarlos aumentando la rugosidad del composite, mediante el chorreado de partículas de oxido de sílice a 3atm, haciéndose la sup rugosa y sobre eso hacemos un protocolo normal de adhesión, polim, y finalmente colocamos el cemento para la incrust. PROVISIONALIZACION: después de bloquear los radicales libres, debemos llevar a cabo la provisionalizacion. Utilizamos mat q pueden retirarse en bloque por lo q necesitamos resinas con elasticidad. Utilizamos resinas foto para provisionales o proviosonales rigidos. Para quitarlos cogemos un excavador, tiramos y sale ya q se tratan de mar elásticos. Entre sus objetivos esta evitar la sensibilidad y la adhesión mejora al colocar el adhesivo justo después del tallado.

OBTURACION EN ENDO: ultima fase del trat endodontico antes de la obt coronal. Triada de desbridamiento, deinfeccion exhaustiva y obturación. 1. Objetivos ( el objetivo final de la endo es la obturación tridimensional de los espacios endodonticos. Conseguimos: – aislamiento tanto coronal como apical. – no acceso de elementos nutricionales al espacio pulpar. – eliminar el espacio para el crecimi de microorg q hayan sobrevivido. – estimular el proceso de reparación apical y periapical.) 2. Nivel de obturación ( donde nos tenemos q quedar es en el limite cementodentinario q esta aprox a 1mm del apice radiográfico. El nivel de obturación se relaciona con el nivel de conformación. Todo espacio q haya sido conformado debe ser obturado.) 3. Instrumental ( tenemos instrumental manual como lentulo, compactadores, espaciadores y conodensadores y luego tenemos instrumental termoplástico como compactadores, plugger, unidades de calor, espaciadores, y condensadores. En la técnica termoplástica hay dos fases, la primera se trata del sellado apical y una vez hecho esto rellenaremos el resto del conducto con pistola de gutapercha.) MATERIALES DE OBTURACION: utilizamos primero un primer mat mas denso, central, q tiene mas plasticidad y luego otro mat para sellar las imperfecciones como son los cementos selladores. 1. Propiedades ideales de un material de obturación ( 1. Fácil de introducir en el conducto radicular, con un tiempo de trabajo suficiente. 2. Estable dimensionalmente, sin contraerse tras su introducción. 3. Impermeable, sin solubilizarse en medio húmedo. 4. Sellar la totalidad del conducto, tanto apical como lateralmente. 5. Capac bacteriostática 6. No debe ser irritante para los tejidos periapicales. 7. Debe ser radiopaco para poder distinguirlo en las radiografías. 8. No debe teñir los tej del diente. 9. Debe ser esteril o fácil de esterilizar antes de su introducción. 10. Ha de poder retirarse con facilidad del condcuto si es necesario.) 2. Gutapercha (polímero organico natural. Hay dos formas esteroquimicas: – gutapercha alfa. – gutapercha beta+ oxido de zinc, ceras, resinas, y sulfatos metálicos. Las puntas de gutapercha son cristalina beta, siguen las normas ISO y son viscoelasticas. Otras formas de presentación son: técnicas de guta plastificada, cristalina alfa, pellets, cartuchos, jeringas y vástago.) 3. Resilon ( polímero de poliéster, con vidrio bioactivo, hidróxido cálcico y un relleno radioopaco de bismuto y bario. Es termoplástico. Tiene tenica adhesiva. Las formas de presentación son puntas de resilon y pellets y cartuchos.) SELLADORES: intentan sellar la interfase entre el mat de nucleo y las paredes dentinarias del conducto. 1. Requisitos ( – debe ser pegajoso para adherirse. – ha de proporcionar un sellao hermético a los conductos obturados. – radiopaco. – no debe contraerse al endurecer o fraguar. – es conveniente q no tiña los tej dentales. – bacteriostático. – fraguado lento. – ha de ser insoluble en los fluidos histicos, pero soluble en solventes habituales. – debe ser biocompatible. – ha de generar una reacción inmunitaria. – no debe ser mutagenico ni carcinógeno.) 2. Tipos ( – cementos basados en oxido de zinc eugenol: son los mas lesivos y menos biocompatibles. – cementos basados en resinas plásticas: ofrecen mejor sellado. – cementos basasdos en hidrox calcio. – cementos basados en ionomero de vidrio. – cementos basados en siliconas. – cementos basaos en resinas hidrofilicas. – polieteres. – silicatos y aluminados cálcicos. – bioceramicos.)

TECNICAS DE OBTURACION: 1. Técnica de punta o cono única ( las puntas de plata estan en desuso. Estan comercializadas puntas de gutaper con las mismas dimensiones q la de los instr utilizados en la prepracion de la zona final del conducto. Aun asi el ajuste de las puntas a las paredes de los conductos no es suficiente.) 2. Condensación lateral ( es la mas empleada. Tiene las ventajas de ser sencilla, control apical de la obtu, instrumental simple. Las desventajas son q no vamos a sellar casi nunca conductos laterales. Los pasos son: – calibrado de la zona apical del conducto. – selección del cono principal. – introducción de este. – condensación de puntas accesorias siempre compactnao hacia el mismo lado. – cortar gutap sobrante y limpiar los restos de cemento. Las modificaciones de la técnica son: 1. Impresión apical de la punta principal: se utiliza en casos de calibre elevado  y se consigue una mejor adaptación de la gutap. Los pasos son: – punta de unos 2-3mm corta. – se sumerge su extremo en cloroformo. – se introduce en el conducto ejerciendo una ligera presión hacia apical y se espera. 2. Punta invertida/compactación de puntas: el extremo apical supera al de la punta principal de mayor tamaño. Calibre intermedio entre conos. Mejor adaptación de la gutap. Los pasos son: – cortar la punta de cono para aumenta su calibre a nivel apical y q adapte mejor. – invertir el cono por su parte de mayor conicidad. – compactación de puntas.) 3. Condensación vertical ( varios tamaños con diámetro progresivo. Los instr estan marcados cada 5mm. Tamb se dispone de varios instr con las normas ISO. 1. Adaptación de un cono maestro mas corto q la long de trbaajo de 0,5-2mm con resistencia al desplazamiento. 2. El cono se coloca en el conduxto y se elimina la porción coronal. 3. Se utiliza un espaciador o condensador caliente q elimina porciones de la gutap coronal y reblandece el mat q permanece en el conducto.) 4. Cono único de vástago rigido ( la gutapercha se lleva en un vástago previamente calentado en un horno. Enor tensión al condensar. Buena adaptación a las paredes del conducto. Valido para manual y rotatorio.) 5. Compactación termomecanica ( con un contranagulo a baja velocidad el inst genera friccion, reblandece la gutap y la desplaza en sentido apical. Se han diseñado otros compactadores rotatorios similares. Los pasos son: – se seleccina un compactador del tamaño del conducto. – se inserta a lo largo del cono de gutap hasta 3-4mm de la long. – la gutap se calienta por la friccion de la fresa rotatoria.) 6. Inyección termoplástica. Vertical con gutap caliente/calentmiento potenciado ( compactación del mat de relleno utilizando una ola de calor. El mat se adapta a las irregularidades del conducto. – extrusión del sellador. – dos fases: 1. Down pack: – plugger de la misma conicidad del conducto, de 4 a 12. – aprox 4 mm menos q la LT. – se introducen calentándolo 200º 10 seg con ola de calor y retirada. – compactar después con plugger en frio. 2. Pack fill: se utiliza gutap termoplastificada inyectable. – necesario un tope apical para sentar la gutap. – preparación coronal correcta. – calentamiento de la gutap hasta 200º. – se inyecta a través de aguja. – al inyectar la gutapse tira de la pistola hacia fuera.)

TRATAMIENTO ENDO AISLAMIENTO Y REST PREENDO: hacemos aislamiento absoluto y solo aislamos el diente a tratar o incluso el diente posterior. La rest endodont ( se elimina toda la caries y asi realizamos la apertura en las mejores condiciones de asepsia. Realizamos una restauración previa si es necesario para aislar el acceso con el objetivo de evitar contaminación, evitar la salida del irrigante a la cav oral y evitar la salida de la lima al periodonto.) APERTURA, MICROSCOPIO Y DESTECHAMIENTO Y LOCAL DE CONDUCTOS Y PERMEABILIZACION: 1. Apertura ( se realiza con fresa redonda de diamante y la forma depende del diente a tratar. En ocasiones suele oler mal en caso de un proceso purulento. Lo ideal es q tenga una buena visión, disminución de riesgos de fractura o perforación y una buena limpieza del condcuto rad.) 2. Microscopio de endo ( nos aporta precisión, ergonomía y comunicación. Con el uso del micro ha surgido un mov llamado microendodoncia q se basa en un proceso muy poco invasivo. Dentro de las aperturas minimas con el micro tenemos el Ninja Access q se trata de una técnica donde se realiza una apertura minima, es una tec determinada y es esencial el uso de micros. Tmb es import realizar un CBCT) 3. Conformación o destechamiento ( vamos a utilizar la EndoZ porq disminuye el riesgo de deformación o perforación del suelo cameral. Destechmos toda la cámara ya q nos permite una visión total del suelo y asi tenemos mas facilidad para localizar los conductos, y también nos permite el acceso en línea recta de las limas para tener menos riesgo de escalones, perforación y fractura.) 4. Local de conductos ( lo realizamos con una sonda DG16 q nos permite saber cuantos conductos suele tener un diente y su localización. Siempre hay q buscar mas conductos de los q nos esperan.) 5. Permeabilizacion de conductos ( lo realizamos con lima de bajo calibre como la ISO010. Tener en cuenta la long tentativa del diente y la radiografia. Introducimos la lima precurvada si es necesario de forma suave, lenta y atenta.) DETERMINACION LONG TRABAJO/ LOCALIZADORES APICES: – el principio de funcionamiento se basa en las diferencias de impedancias eléctricas. – tienen el mismo proced de uso. – localizan con seg el foramen apical, bajo determinadas condiciones como la humedad. – hay errores del localizador ante ( – conducto muy seco o no permeable. – filtración de saliva. – perforación/fractura radicular. – rest metálicas. – ápices inmaduros/tej pulpar.). Los tipos son el Propex y el Raypex6 y se utilizan ( 1. Enceder 2. Calibrar el localizador: poner en contacto la horquilla labial con el clip para limas para calibrar. 3. Colocamos la horquilla labial en la comisura del paciente y el clip en la lima q tenemos introducida en el conducto. El propex con la pantalla blanco y negro muestra el avance atraves del dibujo y en la zona apical se divide en 10 segementos graduados de 0,9 a 0,0. En el raypex6 presenta una pantalla en color y tmb muestra el avance de la lima. 4. Bajamos el tope teniendo en cuenta nuestra referencia y confirmamos nuestra medición. Apuntamos el conducto, long y la referencia. 5. Realizamos la radiografia de conductometria.)

PREPARACION QUIMIOMECANICA: llevamos a cabo la instr rotatoria, sistema de limas-motores e irrigación. 1. En cuanto a la instrumentación rotatoria (1.  tenemos dos tipos de movimiento q son rotación continua y mov reciprocante donde la lima gira en un setido y retrocede para liberarse. 2. Sistema de limas elegidas y su técnica) Los motores de endo pueden realizar el mov reciprocante y rotación continua. Los motores de endo de mov reciprocante son VDWGold y WaveOne. 2. En cuanto motores de endo ( 1. Encender, montar y calibrar 2. Seleccionar el sistema rotatorio q vamos a usar 3. Aseuramos q esta encendido el botón ASR 4. Localizador ( solo para gold): – determinación combinada o por separado. – se claibra igual q los anteriores. – indicaciones: azul la zona coroal y media, verde y amarillo sección apical y roja apice traspasado.) 3. X-Smart ( motor de endo q no hace mov reciprocante sino un mov de rotación continua. Se caract por velocidad, torque, programas, memorizar programas, autoreverse y reverse.) MOV RECIPROCANTE: Lo realizan el Reciproc ( va mu bien para retratamientos) y el WaveOne. Se caracteriza por ser un sistema de lima única y presentar limas de un solo uso. 1. La selección de la lima depende de la radiograia y de la lima con la q lleguemos a LT además dependiendo del sist q estemos utilizando. 2. Irrigación 3. Aseguramos q el programa es el adecuado e introducimos el instr en el condcuto. 4. Instrumentación 2/3 de LT con mov de picoteo aprox 3mm. Cada 3-5 picoteos retiramos el instru, limpiamos la lima e irrigamos el conducto. 5. Comprobación de la via de permeabilidad con lima manual. 6. Instrumentación del 1/3 apical llevanto la lima a LT. MEDICACION INTRACONDUCTO Y OBTURACION: en dientes vitales el uso es mas q dudoso, se prepara e irriga cuidadosamente os conductos radic y se obtura corrctamente. En dientes infectados como el clínico no tiene la certeza de haber conseguido unos conductos libres de bacterias, en los casos de periodont se cree aconsejable una medicación intraconducto y demorar la obturación. Sjogren y cols y Orstavik y cols comprobaron q el tiempo necesario en una medicación con hidrox de calcio para q sea eficaz es una semana. Holland y cols obtuvieron mejor preparación apical dejando la medicación 2 semanas. 1. En cuanto a la conometria ( 1. Antes de la irrigación final es útil comprobar la LT y determinar la lima apical maestra: – ajustar el cono de gutapercha para sellar bien el apice. – tener en cuenta el ISO de la ultima lima utilizada facilita este paso. 2. Radiografia de conometria.) posteriormente 2. Obturación ( mediante condensación lateral o en frio. Impregnamos los conos en cemento sellador. Hacemos radiogr de condensación. Cortamos la gutapercha sobrante y compactamos.) después 3. Obturación provisional ( – limpiar con alcohol. – colocar algodón/teflón en el fondo de la cámara. – mat provisional con cavir, IRM o ionomero de vidrio. – retiramos dique y ajustamos la oclusión. – recomendaciones y trat postoperatorio si es necesario.)

ROTACION CONTINUA: 1. MTWO. Técnica simultanea estandarizada ( 1. Efectivo y aconsejado realizar Glide Path q es instrumentar con manual hasta el numero ISO15-20. 2. Punta inactiva. 3. Mov de cepillado contra las paredes de las primeras limas y con las ultimas realizamos mov de picoteo. 4. Secuencia básica: 10/04 morada. 15/05 blanca. 20/06 amarilla. 25/06 roja. 5. Limas especiales. // los pasos: 1. Realizar glide path. 2. Introducir la primera lima en rotación 10/04  1.3 Ncm y realizar mov de cepillado contra las paredes y de vaivén desde arriba abajo hasta llegar a LT. 3. Introducri segunda lima en rotación 15/05 con cepillado y vaivén hasta LT 1.2Ncm. 4. Introducir tercera lima en rotación 20/06 con cepillado y vaivén hasta LY 2.1Ncm. 5. Introducimos cuarta lima en rotación 25/06 con cepillado y vaivén hasta LT 2.3Ncm) 2. Protaper. Técnica corono apical ( 1. Efectivo y aocnsejado realizar preflaring o glide path. 2. Punta ligeramente activa. 3. Conicidad progresiva 4. Limas: – S: Shaping o conformación q tienen mov de cepillado. – F: finish o finalización con mov de picoteo. // los pasos: 1. Realizar glide path 2. Instrumentación del tercio coronal y medio. Primero con la lima S1, después S2 y después hacer corrección de la entrada con Sx pero es opcional. 3. Comprobar permeabilidad apical 4. Instrumentación del tercio apical hasta LT. Con la S1 y S2 con mov de cepillado, después F1 con mov de picoteo y después F2 y F3 con mov de picoteo.) 3. Protaper next ( 1. Obligatorio realizar o glide path. 2. Punta inactiva 3. Conicidad progresiva y variable 4. Limas X1,2,3: – simplificación q se consigue disminuyendo el numero de limas. – limas X/// los pasos: 1. Obligatorio realizar preflaring o glide path 2. Instrumentación del tercio coronal y medio hasta 2/3 LT. Primero con la lima X1 con mov de cepillado 3. Comprobar la permeabilidad apical- 4. Instrumentación del tercio apical hasta LT: X1 con mov cepillado, X2 con mov de picoteo y X3 con mov de picoteo.) 4. Irrigación ( en el conducto tenemos una cpaa amorfa de residuos de dentina, resto org de pulpa, bact, restos inorg y eso además de ser infeccioso es una barrera al desinfectante. En cuanto a los protocolos de irrigación, hay muchos deirrigacion y existe mucha investigación en este campo. 1. Las cualidad de un irrigante ideal: – disolver tej pulpares vitales y necróticos, residuos org e inorg. – baja tensión superficial. – biocompatibilidad y baja toxicidad. – efecto antimicrobiano. – eliminar smear layer. – lubricante. – aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenamiento, costo moderado, acción rápida y sostenida. 2. Tipos: – hipoclorito de sodio al 0,5-6%. Es necrolitic, bactericida, fungicida etc. en una concentración/temp de 2,5-3% es la máxima eficacia, aprox mismo efectos y menos toxico. – EDTA al 10-17% es quelante, disuelve mat inorg y elimina smear layer. – acido: maleico y cítrico, disuelve contenido inorg, tiene efecto desinfectante. – surfactantes y detergentes. – clorhex: antiséptico, no elimina tej pulpar, sustantividad, retratamientos. 3. Pasos: – entre lima y lima hipoclorito. – irrigacio final con hipoclorito y EDTA 17% un minuto. – valorar el uso de clorex. 4. Consejos: – agujas con saida lateral y tinal romo. – no introducir la aguja hasta el fondo. – oscilación de dentro hacia afuera. – irrigación lenta, suave y mantenida. – colocar un tope para estar seguros. – secar el condcuto con puntas de papel)

ASPECTOS BIOLOGICOS: 1. Decisiones ( 1. Valoración de la calidad de la endo: si la endo no es valida, no continuamos con la rest, y si es valida si podemos continuar con el trat rest. 2. Resistencia y cantidad de tej residuales: los dientes endodonciados son dientes débiles y cuando volvemos a restaurarlo debemos eliminar aun mas cantidad de tej. 3. Retención de tej remanentes. 4. Poste: rigidos y no rigidos. 5. Tipo de restauración: rest directa con composite o rest indirectas con incrustaciones de cerámica o resina.) QUE SABEMOS?: la salud periapical depende mas de la calidad de la rest coronaria q de la calidad del trat endodontico. En una rest en la q los márgenes estan totalmente sellados es muy complicado q las bacterias infiltren en la corona dentaria y se produzca la consecuente infección dentaria mientras q si la rest esta filtrada es muy probable el paso de bacterias al interior de la corona dentaria. 1. Filtración corono apical ( una pobre rest coronal, tanto como una inadecuada obturación radicular, puede permitir la penetración de bacterias o endotoxinas en el conducto radicular e iniciar la inflamación periapical. El sellado q se consigue con la endo es un sellado labil y es insuficiente para q impida permitir el paso de las baterías.) 2. Contaminación bacteriana ( la causa mas frecuente de fracaso es q se contamine el campo de trabajo durante la realización de la endo. La llegada de las bacterias a la pulpa puede ser debido a diferentes medios como son la caries q es la mas frecuente, la saliva, y los provisionales defectuosos en el q penetran las bact mediante filtración coronoapical por lo q hay q hacer un buen sellado.) QUE HCEMOS?: utilizar técnicas barrera q nos permitan evitar la contaminación y penetración bacteriana durante el proceso de preparación biomecánica y para evitar la filtración marginal. 1. Técnica barrera con adhesivo dentinario ( cuando terminamos la endo limpiamos la cámara con alcohol y clorhex dejando solo la gutapercha en la entrada del conducto. Esta técnica consiste en sellar toda la cav colocando un adhesivo dentinario y luego una capa de composite fluido. Estos materiales nos generan un sellado de la interfase y un sellado de la restauración.) 2. Técnica barrera con CVI ( eliminamos la caries, hacemos encofrado y luego utilizamos un material para hacer la barrera como un CVI tipo 9 q tiene la ventaja q los aplicamos de golpe ya q son mat autoadhesivos y tienen una alta capac de sellado. Esta técnica tiene los objetivos de conseguir una barrera proximal para impedir el paso de saliva y tmb nos permite conseguir un mejor aislamiento del campo operatorio y obtenemos una cav retentiva para el irrigante. La ventaja es q es un mat semipermanente consiguiendo un buen sellado y estable para la interfase pero siempre al final hay q reemplazarla por una obturación de comp) 3. Técnica barera con composite ( antes de la endo realizamos la obturación de la caries con comp y luego realizamos la endo pero cambiamos los tiempos operatorios. Limpiamos la caries colocando una matriz parcial, realizamos la técnica centrípeta y transformamos la cav de clase 2 en una clase 1 al obturar la cara proximal con composite. Tenemos q hacer la rest previa a la endo para evitar la entrada de bacterias adicionales, la contaminación de cmapo operatorio y evitar el fracaso del trat.) 4. Restauración provisional ( no debemos realizarla o en el caso q la hagamos, permanecer el menor tiempo posible de 2-3 dias. Utilizamos mat adhesivos CVI o permanentes. Con las técnicas de barrera con compos reducimos el tiempo de rest provisional.) 5. Sin provisional ( si una endo esta expuesta al medio bucal porq se ha desprendido la rest durante mas de 2-3 meses el trat es una reendodoncia)