Evaluación Neurocinética en Pediatría: Objetivos Terapéuticos y Manejo Específico
¿Qué es el Desarrollo Motor Normal?
Es un proceso dependiente de factores genéticos y ambientales por el cual el individuo moviliza recursos funcionales sistémicos para conseguir una participación acorde a su edad y rol.
Perspectivas de Evaluación
Perspectiva desde la Teoría Refleja Jerárquica
Reflejos y reacciones.
Perspectiva desde la Teoría de Sistemas Dinámicos
Influencias de los sistemas.
Evaluación orientada a la comprensión de la actividad como conducta motora: Qué hace, cómo lo hace, para qué lo hace.
Análisis de las Reacciones de Enderezamiento y de Protección
El análisis de las reacciones de enderezamiento y de protección tiene un doble fin:
- Explorar la reactibilidad (*) del niño y establecer la idealidad en torno a la edad de aparición de las respuestas neuromotrices.
- Aprovechar los mecanismos automáticos de enderezamiento para provocar respuesta con un fin terapéutico.
Berta Bobath: «La actividad anormal en el reflejo postural es producto de la liberación de respuestas motoras incluidas en los niveles inferiores por influencias restrictivas de los niveles superiores, especialmente de la corteza, concepto inhibición y facilitación.»
Implicancias Clínicas de la Teoría Refleja Jerárquica (RJ)
El estudio de los reflejos neonatales es un elemento de pesquisa temprana que identifica el nivel de maduración y de control que ejercen las estructuras del sistema nervioso sobre el movimiento corporal del ser humano (evaluación neonatal) y las reacciones neuromotoras o automáticas del que emergen ejercido por niveles superiores del sistema nervioso central, para controlar la alineación corporal con respecto al espacio (Desarrollo del Control Postural Automático).
Ejemplos de Aplicación de la Teoría RJ
Niño hacia adelante
Enderezamiento y sostén de cabeza, enderezamiento de cabeza sobre tronco, enderezamiento del tronco sobre tronco-pelvis (base de apoyo-estabilidad).
Niño en sedestación (ring sitting)
Enderezamiento del tronco sobre tronco-pelvis (base de apoyo-estabilidad), estabilización de la cintura escapular sobre el tronco y enderezamiento de tronco-pelvis desde la base de apoyo de las extremidades inferiores (EEII).
«Cada segmento corporal necesita de la alineación de otro segmento para lograr el enderezamiento.»
Teoría de Sistemas: Consideraciones
Ausencia de reacciones neuromotoras, tono anormal: afección del sistema nervioso.
- Enderezamiento de cabeza.
- Enderezamiento de cabeza sobre tronco.
- Enderezamiento de tronco sobre su base de sustentación.
- Hipertonía en patrón extensor EEII.
- Hipertonía en patrón flexor extremidades superiores (EESS).
- Reflejo de prensión manual.
- Reflejo de apoyo positivo.
Compromiso sobre el Sistema Musculoesquelético
- Postura Cifótica:
- Sobre-elongación de músculos extensores dorsales.
- Debilidad de los mismos.
- Inestabilidad de Cintura Escapular (CE):
- Escápula alada.
- Falta de coaptación de la articulación glenohumeral (subluxación hombro).
- Acortamiento de bíceps, pronadores y flexores de muñeca y dedos (¿reflejo de prensión?).
- Retroversión de pelvis:
- Rotación interna de caderas… ¿luxación de caderas?
- Acortamiento de isquiotibiales.
- Tensión de recto anterior (¿patrón extensor de EEII?) con tendencia a acortamiento de sóleo-gemelos (¿Reflejo de apoyo positivo?).
- Equinismo.
Compromiso sobre el Sistema Respiratorio
(Patrón restrictivo, capacidad funcional disminuida, por un patrón restrictivo porque la parrilla costal está en una postura de espiración. Presenta una sobre-elongación severa de sus músculos extensores torácicos y cervicales. Su cuerpo superior está cargado en el diafragma, lo que compromete la respiración, además del compromiso de la respiración causada por su elevada caja costal).
Sistema de Percepción de la Posición del Cuerpo en el Espacio
¿Y si no logra coordinar la postura porque sus sistemas sensoriales no logran procesar e integrar la información posicional del cuerpo?
Sistema Cognitivo
- Estado de alerta bajo.
- Ausencia de atención selectiva.
- Pobre intención.
- Pobre percepción de sí mismos y su ambiente.
- Pobre ideomotricidad e interacción social.
Evaluación de Sistemas
- Sistema Cognitivo: todo tiene que ver con la atención (alerta, memoria, orientación, comunicación, intención, sociabilidad, motivación).
- Sistema Motor: neuromuscular (fuerza, coordinación y tono muscular-postural) y musculoesquelético (rango y flexibilidad).
- Sistema Sensorial: laberíntico, visual, propioceptivo, auditivo y somatosensorial.
«La aparición del control postural es atribuible a complejas interacciones entre los sistemas neural y musculoesquelético.»
Metodología de Evaluación y Razonamiento
- Evaluamos:
- Observación.
- Provocar respuestas.
- Facilitar respuestas.
- Revisión de sistemas.
- Hacemos análisis:
- Desarrollo motor normal.
- Componentes de movimiento.
- Planos de movimiento.
- Razonamos:
- Qué hace.
- Cómo lo hace.
- Para qué lo hace.
- En qué nos basamos:
- Teoría Dinámica de Sistemas.
Observación: Planos y Componentes del Movimiento
- Planos de Movimiento:
- Sagital.
- Frontal.
- Horizontal.
- Componentes de Movimiento:
- Base de apoyo/sustentación.
- Alineación.
- Estabilidad/movilidad.
- Secuencia de movimiento.
Estrategias Motoras y su Función
La estrategia motora usada por el niño tiene un objetivo que la provoca y reitera (función-tarea). Adquirir una habilidad es «el proceso de descubrimiento de la mejor solución para un problema motor.»
Estrategias para la Estabilidad
¿Para qué?
- Disminuir movimiento.
- Incrementar propiocepción.
- Cocontracción/fijación.
¿Espasticidad?
¿Para qué?
- Uso postural de las extremidades.
- Estabilidad posicional a través del bloqueo articular:
- Retroversión pélvica.
- Genu recurvatum.
- Pies equino varo, etc.
Principios del Neurodesarrollo (NDT)
«El principal problema de los pacientes con lesiones de la neurona motora superior… es la coordinación anormal de los patrones de movimiento. Los problemas de fuerza y actividad de músculos individuales o grupos musculares la vemos como secundaria a la coordinación y su acción. La evaluación y tratamiento de los patrones motores del paciente es la única forma que conduce directamente al uso funcional.» (B. Bobath, 1990).
«Una de las mayores contribuciones del NDT es la profundidad del análisis en cuanto a la efectividad o inefectividad de posturas y movimientos que unen funciones y sus limitaciones con sistemas y sus impedimentos.»
«El tratamiento no debe intentar seguir la secuencia de desarrollo descrita, sin tomar en cuenta la edad o condición física individual del niño. Más bien debe decidirse qué es lo que cada niño necesita más urgentemente en cualquier estado o edad, y qué es absolutamente necesario para él para participar en futuras habilidades funcionales, o mejorar las habilidades que posee pero consigue de manera anormal.»
Descripción del Caso Clínico
Individuo: Menor de 2 años y 8 meses con condición de prematuridad (31 semanas), que presenta un compromiso de su control motor caracterizado por un desbalance de la pelvis con predominio de la acción concéntrica flexora a nivel de extremidades inferiores y tronco.
Descripción general: individuo-tarea-ambiente.
Descripción específica: planos de movimiento, componentes (base sustentación, alineación, en movimiento o estático, secuencia de movimiento).
Diagnóstico funcional.
El menor se encuentra en posición en cuclillas en suelo, sobre una colchoneta con juguetes a sus lados, para que se estimule a mostrarnos habilidades motoras.
Sistema cognitivo: niño atento, despierto, curioso, le motivan los juguetes, los explora con una de sus manos, mientras con la otra se provee de estabilidad.
Tarea: En esta posición el niño, estuvo alcanzando objetos que están a su alrededor.
Medio ambiente: Sobre colchoneta con juguetes a su alrededor, junto al terapeuta y la madre.
Planos: el niño se mueve en el plano sagital, lo cual es evidenciable en la postura global del tronco durante la habilidad manual (flexión global de tronco), el desplazamiento del niño en el seudo gateo, uso de brazos asimétrico con mucha tracción para desplazar el cuerpo.
El predominio de la actitud de tronco en flexión durante habilidades manuales, durante el desplazamiento, y el predominio del uso de las EESS en forma simétrica para desarrollar movimiento están fundamentando la respuesta.
Es posible también observar que el niño excursiona dentro del plano frontal en virtud de la carga de peso.
Componentes del Movimiento
Durante la tarea de tomar los objetos observamos que su base de apoyo incluye a una de sus extremidades superiores y la rodilla (base tercer trimestre), el apoyo de sus EESS no se observa tan activo como el de sus piernas.
En la habilidad observada el tronco se alinea con una flexión global, con retroversión pélvica, escápulas arriba y hacia fuera por lo cual hay rotación interna del húmero, apoyo de manos, cabeza en tendencia a la hiperextensión. Las piernas se mantienen en flexión y abducción, las rodillas se mantienen en flexión.
El niño para mantenerse estable y lograr la tarea usa el apoyo de una extremidad para lograr sacar la otra y alcanzar el objeto incluso durante el desplazamiento donde genera tracción para sacar sus miembros inferiores y obtener la movilidad.
El niño presenta variabilidad de movimiento reducida, donde la secuencia de movimiento fue el desplazamiento del niño para tomar los juguetes lo cual lo hizo en el plano sagital y frontal.
Hipótesis y Diagnóstico Funcional
Posibles causas que explican la conducta motora observada (incorporando los sistemas):
- Rango activo y tal vez pasivo menor de tronco, sobre todo pelvis y tronco lumbar bajo. No se han organizado las sinergias de los abdominales lo que promueve desuso y debilidad y disminución del rango y movimiento activo. Feed back bajo. Se pudo haber generado sinergias que involucran mayor tensión de psoas, abductores e isquiotibiales (secundaria), lo que podría explicar la forma de cómo él se mueve.
Diagnóstico funcional: Domingo es un niño de 9 meses que presenta un compromiso de su control motor caracterizado por un desbalance flexo-extensor, con predominio de la acción concéntrica extensora a nivel de extremidad inferior y tronco. (Es decir, no hay control de tronco, ni un correcto balance flexo-extensor, predominio de la actitud extensora de tronco y de las extremidades inferiores).
Esta característica de su control motor le impide mantenerse en sedestación independiente y desplegar un grado de exploración y contacto con el medio acorde con su edad. Sistémicamente, no presenta compromiso musculoesquelético.
Manejo y Objetivos Terapéuticos
Manejo: Primero se debe abordar la problemática del tronco, queremos trabajar el control de tronco. Queremos llevarlo al plano transverso que implica, rango, flexibilidad, entrenamiento de las sinergias. Abordar el problema de cadera y rodilla, la mejor elongación es la que se hace con carga y activa. Entrenar más las sinergias relativas a la flexión más que la extensión de tronco, para que el niño pueda tener una mejor control de la sedestación.
Ejemplo de Intervención con Fotos
¿Qué querrá provocar el terapeuta? Está utilizando las reacciones de enderezamiento como promotor de actividad para poder entrenar ciertas posturas en el espacio.
Objetivo terapéutico: Lograr que el niño integre dentro de su esquema de movimiento, la adquisición de cambios de postura de supino a prono utilizando el giro coordinado. O sea, salir de una postura a otra por medio del giro utilizando las reacciones de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo, manipulando la pelvis en el plano transversal y visualizando respuestas motrices a nivel de la cabeza y cintura escapular.
Objetivo operacional: Mediante las reacciones de enderezamiento (RDE), podemos tomar como punto fijo la pelvis en el plano transversal provocando RDE de cabeza sobre tronco en el espacio y para provocar reacciones de apoyo de las extremidades izquierdas para que permita el enderezamiento de cabeza.
Ejemplo de Intervención en Balón
¿Qué desea provocar el terapeuta? Quiere desestabilizar mediante la provocación de reacciones de enderezamiento de cuerpo sobre cuerpo que parte de la pelvis y extremidades hacia tronco y cabeza en el plano transverso para el enderezamiento porque está en una base inestable, y asociado a ello, están las reacciones de apoyo de las extremidades (objetivo operacional).
Objetivo terapéutico: Que el niño pueda lograr desarrollar la habilidad de mantener un tronco estable para realizar las tareas, comer, etc.
Objetivo general: Facilitar la posibilidad que el niño logre transferencias del sentado al bípedo, estabilizar posición bípeda.
Objetivos específicos:
- Facilitar la extensión de tronco por medio de sinergias musculares.
- Trabajar los puntos de apoyo de EEII en el plano sagital.
- Facilitar la disociación de cadenas en el plano transverso.
- Facilitar el balance, la actividad excéntrica disociada de ambos psoas, isquiotibiales y pectorales.
- Facilitar la actividad concéntrica de los erectores de columna.
- Facilitar transferencia de sedestación lateral al cuadrúpedo.
- Facilitar la estabilidad en sedestación y función normal.
- Facilitar el control en bípedo y marcha lateral.