Diseño del Esquelético

Introducción

Una PPRM debe conseguir:

• Aceptación por parte del paciente (funcional y estéticamente).
• Buena relación entre la prótesis y las estructuras de soporte durante su función, es decir, buena sustentación, estabilización y retención (Triada de Housset).

Lógicamente, si la prótesis está mal diseñada, el daño en los pilares será mayor y la efectividad de la PPRM será menor. A la hora de diseñar una PPRM debemos tener en cuenta dos aspectos básicos:

• Los problemas pueden tener más de una solución. Con lo cual, para un mismo caso clínico, podemos plantearnos distintos diseños y ser todos válidos.
• La prótesis que obtengamos no es el resultado de la aplicación de fórmulas matemáticas exactas y principios absolutos.

Estos principios y el diseño son válidos también en general para las prótesis acrílicas.

Sustentación

Es la resistencia que se opone a las fuerzas axiales originadas por la masticación que tratan de impactar la prótesis en las estructuras de apoyo (traslación vertical).

Una buena sustentación se consigue con un adecuado diseño:

• Apoyos oclusales. Indispensables, ya que distribuyen las cargas oclusales.
• Sillas. Deben conseguir el mayor apoyo osteo-mucoso posible, incrementando su superficie, en especial en sillas libres. De este modo, facilitamos el mantenimiento de la estructura ósea.
• Estructura. Debemos elegir con precaución la estructura de los conectores mayores de la prótesis. Hay que tener en cuenta las inserciones musculares que pueden limitar el espacio de los conectores mayores (sobre todo en mandíbula, ya que en el maxilar la bóveda palatina ofrece bastante apoyo).

Estabilización

Son las reacciones que se oponen a las fuerzas que tienden a mover la prótesis en traslación horizontal o en rotación.

Traslación Horizontal y Mesio-Distal (o Disto-Mesial)

La traslación horizontal (o traslación transversal) se impide fundamentalmente por la estructura metálica del esquelético. La traslación mesio-distal o viceversa (traslación sagital) está limitada en las Clases III y IV por las piezas remanentes.

Rotaciones

Podemos encontrar 4 tipos de movimientos de rotación en nuestra PPRM:

1. Rotación distal – vertical. Se da alrededor del eje de fulcro (transversal), que es una línea imaginaria que une los topes más distales de la prótesis, uno a cada lado de la arcada. Se da cuando la prótesis no está inscrita en el polígono que forman los apoyos oclusales. Es el movimiento más traumático de todos debido a la torsión que genera sobre los pilares.
2. Rotación alrededor de la línea media. Es la rotación producida al ejercer una fuerza en una de las hemiarcadas, lo que desestabilizará la prótesis en la otra hemiarcada. Siempre debemos tenerla en cuenta a la hora de realizar el diseño de una PPRM.
3. Rotación alrededor del eje de la cresta (eje longitudinal). En el caso de que la estructura metálica no fuese totalmente rígida, se acentuaría este tipo de movimiento.
4. Rotación en plano horizontal. Se produce alrededor del eje vertical situado en la zona anterior y central del arco. Este movimiento también se denomina “en cola de pez”. La rigidez de la estructura metálica, la resistencia periodontal y las propias crestas se oponen a este tipo de movimiento.

Retención

Conjunto de fuerzas que se oponen a la separación de la prótesis y las estructuras de apoyo. Viene dada fundamentalmente por los retenedores o ganchos.

Estudios de Estabilidad de las PPRM

La mayoría de los estudios sobre estabilidad de las PPRM se basan en el estudio de palancas. Una palanca es una barra rígida con un punto de apoyo (fulcro) sobre la que actúan dos fuerzas: carga y resistencia. La distancia que hay desde el fulcro a la carga se denomina brazo de carga o brazo de palanca. La distancia desde el fulcro hasta la resistencia se denomina brazo de resistencia. En el caso de las prótesis, las cargas serán todos los dientes artificiales. La resistencia vendrá determinada por los brazos retentivos de los ganchos y la tensión superficial generada entre la saliva y las estructuras de la prótesis (conector mayor, sillas…). Los fulcros vendrán dados por los apoyos.

La retención de los ganchos dependerá de la longitud, anchura y material de los mismos. Para obtener el equilibrio en una palanca debemos tener en cuenta que:

BRAZO DE CARGA (edentación) x CARGA = BRAZO DE RESISTENCIA x RESISTENCIA (retención).

O, lo que es lo mismo:

BRAZO DE CARGA x CARGA / BRAZO DE RESISTENCIA x RESISTENCIA = 1.

De esta fórmula podemos deducir que si conseguimos que la distancia del punto retentivo al punto de apoyo sea mayor, necesitaremos una menor resistencia para contrarrestar la carga.

Ejes de Rotación

El brazo de resistencia es la línea perpendicular a un posible eje de rotación y que va hasta el extremo retentivo del gancho. Se representa con la letra K.

Diseño del Esquelético: Principios Generales

Las fases previas al dibujo del diseño serán las siguientes:

• Observar el tipo de edentación y determinar cómo será el soporte (dentosoportado o dentomucosoportado).
• El paralelizado debe ser impecable.
• Analizar los ejes de rotación (y sus cargas y resistencias) en potencia de la prótesis.
• Seleccionar los apoyos y resistencias.
• Determinar conectores mayores, menores, sillas, tipos de ganchos, etc., teniendo en cuenta lo indicado en el punto anterior.

A la hora de dibujar el diseño que hemos realizado en papel sobre nuestro modelo de trabajo existen distintos códigos de colores que podemos utilizar para diferenciar algunos elementos:

Ejemplo de código de colores I:

• Rojo → Áreas a fresar.
• Azul → Base de resina.
• Negro → Línea guía y áreas retentivas.
• Marrón → Metal.
• Negro / Gris → Líneas guía, brazos recíprocos, conectores menores, alivio de festones gingivales, placas guía.
• Marrón → Sillas (parte metálica), conector mayor.
• Azul → Resina.

Los principios generales del diseño son:

1. La correcta paralelización es fundamental, ya que nos determina las retenciones.
2. Intentar equilibrar las retenciones en ambas hemiarcadas.
3. Intentar que el conector mayor sea lo más simétrico posible.
4. Todas las estructuras deben ser redondeadas y no tener ángulos o zonas cortantes.
5. Lograr el máximo polígono de apoyo posible para conseguir una mayor estabilidad.
6. En el caso de una brecha libre, el apoyo en la pieza que limita dicha brecha será siempre en mesial para evitar fuerzas de torsión que dañen el pilar.
7. En el caso de brechas libres unilaterales o bilaterales debemos intentar que los apoyos anteriores definan un eje lo más horizontal posible, siempre teniendo en cuenta que las cargas deben ser equilibradas.
8. Respetar los márgenes gingivales.
9. Tratar de proteger la dentición remanente, en especial los pilares.
10. No utilizar los cordales como pilares.
11. No sustituir las piezas “8”; y en ocasiones tampoco las “7”.

Cargas y Resistencias

Si las rotaciones no son controladas al máximo posible, aparecerán movimientos desplazantes de la prótesis haciéndola inestable y provocando daños en los tejidos que la soportan. Los ejes de rotación vienen definidos por los puntos de apoyo, la línea media y las brechas edéntulas. A la hora de compensar las cargas, puedo analizar más de un eje de rotación (de los que tenga).

Los brazos de carga son líneas perpendiculares a los ejes de rotación que unen dichos ejes con las zonas edéntulas. Se representan con la letra L. En el caso de edentaciones delimitadas por piezas, debemos medir el brazo de carga por diente y sumarlos posteriormente. En las edentaciones de extremo libre solo habrá un brazo de carga por lado en la zona molar.

Los brazos de resistencia son líneas perpendiculares a los ejes de rotación que unen dichos ejes con los puntos de máxima retención. Se representan con la letra K. A la hora de analizar, un mismo gancho puede compensar varias cargas. Debemos intentar que el producto del brazo de resistencia por la resistencia sea igual al producto del brazo de carga por su carga; para ello intentaremos:

1. Colocar el punto de apoyo lo más cerca posible de la carga y lo más alejado posible de la resistencia.
2. Disminuir la carga siempre que sea posible (por ejemplo, poniendo menos piezas).
3. Aumentar la resistencia, dentro de unos valores no perjudiciales.

Elección de Elementos de la PPRM

Apoyos

• Comprobar que el diente pilar tiene estabilidad suficiente.
• Comprobar que el antagonista permite la colocación.
• El odontólogo puede retocar las piezas (si lo considera necesario) para mejorar la colocación de un tope.
• Colocar en oclusal o en los cíngulos.
• Determinan ejes de rotación de la futura prótesis.

Conector Mayor

Maxilares:

• Tener en cuenta la presencia de torus.
• Debemos realizar un sellado periférico en la zona anterior y posterior para evitar que los alimentos penetren entre el conector y los tejidos.
• El grosor debe ser uniforme.
• Simétrico.

Mandibulares:

• Evitar los tejidos marginales.
• Deben estar aliviados para no apoyar directamente en los tejidos, ya que provocarían daño en los mismos y dolor en el paciente.

Conectores Menores

• Las zonas en las que cruzan tejidos blandos deben estar aliviadas.
• Deben localizarse en las troneras interdentales.
• Intentar formar un ángulo menor de 90º con el tope o apoyo.
• La conexión al conector mayor debe ser un poco más ancha para evitar roturas de la PPRM.

Retenedores

• Ackers: Indicado en P.P.R. dentosoportadas. Ofrece buena retención.
• Nally-martinet: Indicado en casos dentosoportados y en bases de extensión distal en el pilar próximo a la brecha.
• Bonwill: Indicado en dentosoportadas (clases III y algunas IV). En Clase II en la parte contralateral a la silla libre.
• En horquilla: Indicado en los mismos casos que el Ackers cuando la retención se presenta en la zona próxima a la brecha.
• Gancho en T: Indicado en clases III y en bases de extensión distal cuando los pilares presentan la retención en el cuadrante gingivo-proximal cercano a la brecha. En caninos y premolares. El gancho en Y se utiliza de manera similar con la diferencia de que la retención estará más alejada del cuello del diente.
• Complejo RPI: En el caso de brechas de extremo libre, pueden colocarse en la pieza que limita la brecha.

Sillas

Incrementar la superficie de las mismas nos ofrece las siguientes ventajas:

• Se transmite mejor la presión a las crestas edéntulas.
• Mayor estabilidad en la rotación alrededor del eje de la cresta edéntula.
• Mayor fuerza generada por la tensión superficial de la saliva con la resina.

Normalmente se tiende a extender las sillas lo más posible y a disminuir el tamaño y número de piezas que vamos a sustituir.

Diseño Según Tipo de Edentación

Clase I

Al utilizar puntos de apoyo en las piezas que delimitan las brechas libres, siempre deben ir en zona mesial para evitar daños en dichos pilares. El polígono de apoyo suele ser pequeño, e incluso lineal, lo que no ofrece mucha estabilidad. Se debe intentar que el eje de rotación anterior sea lo más horizontal posible. Extender la base acrílica para lograr una mejor distribución de la presión al masticar. En muchas ocasiones la carga es mayor que la resistencia, para intentar evitarlo debemos:

• Colocar el punto de apoyo lo más cercano a la carga.
• Colocar las retenciones lo más alejadas posibles de los apoyos.
• Disminuir el tamaño o el número de piezas siempre que sea posible, por ejemplo, podemos sustituir un 6 ó 7 únicamente por el 6.

Clase II

Las pautas de diseño son similares a la anterior (ver clase I). El polígono de apoyo suele ser triangular, lo cual nos ofrece menos estabilidad que un polígono de apoyo cuadrilátero.

Clase III

Suelen ser bastante estables debido a que el polígono de apoyo es amplio (cuadrilátero) y las zonas edéntulas suelen quedar dentro del mismo. Además, la resistencia es casi siempre mayor a la carga. Los apoyos son dentarios, lo que garantiza una mayor resistencia y una respuesta homogénea ante la presión. Suelen colocarse ganchos (Ackers fundamentalmente) y apoyos en las piezas que limitan el espacio edéntulo.

Clase IV

• Apoyos lo más cerca posible de la zona edéntula para disminuir el brazo de carga.
• Resistencias alejadas de los puntos de apoyo.
• El brazo de resistencia suele ser lo suficientemente largo para captar la carga.
• El polígono definido por los puntos de apoyo suele ser amplio (cuadrilátero).

Ejemplos de Diseño

Ejemplo 1

Tenemos el siguiente modelo de trabajo maxilar clase I de Kennedy: Según los principios ya vistos, colocamos los puntos de apoyo en mesial de 15 y 25. Se puede reducir la carga colocando solo las piezas 6 y eliminando las 7. A continuación, dibujamos los conectores menores en las zonas interdentarias y el conector mayor intentando que sea rígido y transmita adecuadamente las presiones, pero no moleste al paciente. Se puede añadir otro par de ganchos en 15 y 25 para mejorar la retención alrededor de la cresta edéntula y de la línea media. Extendemos las sillas sobre las que posteriormente irá la resina para:

• Mejorar la rotación alrededor de la cresta edéntula.
• Distribuir mejor las presiones al masticar.
• Conseguir retención indirecta gracias a la tensión superficial de la saliva con la resina.

Ejemplo 2 (Clase IV)

Según los principios, colocamos puntos de apoyo en 34 y 44; dibujamos los ejes de rotación y las líneas de carga: Para aumentar la resistencia colocaré ganchos retentivos en 36 y 46. También se puede poner otro par de apoyos en mesial de 36 y 46 para conseguir un polígono de apoyo mayor que mejore la estabilidad. Asimismo, extenderemos las sillas (ver caso anterior).

Notas sobre el Diseño

A la hora de realizar un diseño y calcular cargas, resistencias y los brazos de las mismas, podríamos hacer cálculos matemáticos más precisos, pero difíciles a veces de realizar en la práctica. Para calcular las cargas necesitaríamos determinar la presión que recogen los dientes acrílicos al masticar. Para determinar con total precisión el brazo de carga necesitaríamos conocer las superficies masticatorias de los dientes acrílicos. Para calcular los brazos de resistencia necesitaríamos no solo la cantidad de retención de la pieza, sino también analizar el tipo de gancho, la longitud del mismo, su grosor, si es de sección de media caña o no, la superficie de las sillas y del conector mayor (recordar que la tensión superficial de la saliva también actuará como retención). Por todo ello, se obviarán estos cálculos si no se dispone de los medios y de la información suficiente.