Estructura Básica de la Historia Clínica

Fecha, hora

Interrogatorio

-Ficha de identificación

Antecedentes: Heredofamiliares -> Personales NO patológicos -> Patológicos -> Ginecoobstétricos

Padecimiento actual: A (Aparición), L (Localización), I (Irradiación), C (Características), I (Intensidad), A (Agravantes o atenuantes).

Interrogatorio por sistemas: Inspección → Piel, pelo, uñas → Linfático → Cabeza, cuello → Ojos → Oído, nariz, boca → Tórax pulmonar → Cardio → Vasos → Mamas, axila → Abdomen → Genitales → Musculoesquelético → Neurológico

Signos vitales → Exploración por sistemas

Diagnóstico: Sindromático, diferencial, etiológico.

Tratamiento → Pronóstico → Nombre y firma del médico.

Prueba para Detectar Rotura de Menisco

Prueba de MacMurray: Utilizada para detectar una rotura del menisco medial o lateral.

Descripción de la Exploración Neurológica Completa

Funciones Mentales Básicas

• Aspecto físico y conducta: Aseo personal, estado emocional, lenguaje corporal.
• Estado de conciencia: Tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow.
• Capacidades cognitivas:
  • Analogías: Parecido entre objetos, comparación, diferenciación.
  • Razonamiento abstracto: Metáfora.
  • Cálculo aritmético: Operación sencilla en 1 minuto, sumas o restas.
  • Capacidad de escritura: Escribir nombre, dirección o figura.
• Memoria:
  • Inmediata: Repetir 6-8 números en el mismo orden o en reversa.
  • Reciente: Recordar 4-5 objetos señalados, preguntar 10 minutos después.
  • Remota: Información del pasado.
• Capacidad de habla y lenguaje: Habla fluida, articulada, clara, fuerte, con inflexiones, cambios de volumen.

Pares Craneales

1. Olfatorio: Ocluir una narina, el paciente inspira e identifica la sustancia aromática con los ojos cerrados.
2. Óptico: Explorar la visión con la gráfica de Snellen, gráfica de visión cercana de Rosenbaum y exploración oftalmoscópica del fondo de ojo.
3. Oculomotor, Troclear y Abducens (III, IV, VI): Explorar campos visuales por confrontación y extinción de la visión. Inspeccionar párpados (caídos), tamaño de pupilas (iguales), respuesta directa y consensual a la luz y acomodación.
4. Trigémino (V):
   • Motor: Inspección de atrofia muscular o temblores. Palpar músculos de la mandíbula, apreciar tono y fuerza al apretar los dientes.
   • Sensitivo: Sensibilidad al dolor y tacto de cada rama tocando frente, mejilla y mentón con la punta de un clip o abatelenguas partido. Reflejo corneal.
5. Facial (VII):
   • Motor: Inspección de rasgos faciales con las expresiones (levantar ceja, sonreír, inflar mejillas, fruncir labios, apretar ojos).
   • Sensitivo: Capacidad de identificar sabor dulce y salado en cada lado de la lengua.
6. Vestibulococlear (VIII): Audición evaluada con prueba de susurro, de Weber, de Rinne. Función vestibular mediante la prueba de Romberg.
7. Glosofaríngeo (IX):
   • Sensitivo: Gustativa, tercio posterior de la lengua (se explora junto al par VII y X para sensibilidad nasofaríngea – reflejo nauseoso).
   • Motor: Deglución.
8. Vago (X):
   • Sensitivo: Explorar reflejo nauseoso.
   • Motor: Explorar capacidad de tragar, evaluar calidad de sonidos guturales del habla (calidad nasal o ronca de la voz).
9. Accesorio (XI): Explorar la fuerza del músculo trapecio (encoger los hombros con resistencia) y fuerza del músculo esternocleidomastoideo (girar la cabeza a cada lado con resistencia).
10. Hipogloso (XII): Inspeccionar la lengua dentro de la boca, protruirla en busca de simetría, temblores y atrofia. Inspeccionar movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentón. Explorar la fuerza de la lengua con el dedo índice al presionar la lengua contra la mejilla. Evaluar la calidad de los sonidos dentales del habla (l, t, d, n).

Examen Motor

Valora: Fuerza, tono, movimiento, marcha.

Mediante inspección de articulaciones (amplitud de movimiento), hueso, músculo (simetría, alteraciones, atrofia, edema, eritema). Palpación de articulaciones o músculos (cara) simétrico, sin dolor o espasmos.

Reflejos osteotendinosos: Bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo.

Examen Sensitivo

• Propioceptiva: Valorar dedo 1 de cada pie y 1 de cada mano, flexionarlos o extenderlos (articulación). Preguntar hacia dónde se movió la articulación.
• Exteroceptiva: Sensibilidad táctil (algodón en diferentes puntos), sensibilidad dolorosa (alternar puntiagudo y romo), sensibilidad térmica, vibración (diapasón en prominencias óseas).
• Discriminativa: Estereognosia (identificar objeto), discriminación de dos puntos (ubicar localización), grafestesia (identificar la figura).
• Nervios periféricos de extremidades.

Coordinación

• Coordinación y tareas motoras finas: Movimientos alternantes rítmicos rápidos: con las palmas de los dedos (palma-dorso) y con los dedos (pulgar con cada uno). Prueba dedo-dedo (nariz del paciente tocar dedo del examinador). Prueba dedo-nariz (ojos cerrados, tocar nariz con índice de cada mano alternando).
• Equilibrio y marcha: Prueba de Romberg (pies juntos, brazos al lado, ojos cerrados-abiertos) (+ si pierde equilibrio). Recuperar equilibrio: paciente con pies separados, cuando se le empuja, recupera.
• La marcha se valora desde que el paciente entra al consultorio. Ante anormalidad, que vuelva a caminar o en tándem.