Preparación Biomecánica: Fundamentos y Procedimientos en Endodoncia

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA: acto operatorio que consiste en limpiar los conductos de restos de tejidos pulpar, bacterias y restos tisulares necróticos, preparando a continuación el conducto dentario con el fin de atribuirle una forma cónica para la completa desinfección y que permita su relleno con un material biológicamente inerte.

1) REGLAS PARA LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

1. Debe existir acceso en línea recta al conducto radicular.
2. Los instrumentos finos preceden a los gruesos y se deben utilizar en orden secuencial en relación al diámetro sin saltar ningún número.
3. Se debe conocer previamente la conductometría.
4. Se deben pre-curvar los primeros 3 a 5 mm. de los instrumentos.
5. Los instrumentos se deben medir y colocar los topes de goma a LT.
6. Con cada instrumento se realizan movimientos de impulsión, rotación y tracción.
7. El conducto debe estar siempre humedecido con un irrigante.
8. Los instrumentos no deben forzarse.

2) OBJETIVOS MECÁNICOS

Consisten en la modelación tridimensional del conducto.

1. Preparar una sólida matriz de dentina apical a nivel de la unión entre la dentina y cemento.
2. Preparar el conducto de modo que se afine en dirección apical.
3. Limitar los procedimientos de limpieza y modelación al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical
4. Eliminar todos los restos producidos por los procesos de limpieza y modelación que puedan obstruir el foramen apical

3) CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

1. La constricción apical se encuentra a 0,5 – 1 mm. aproximadamente de la superficie externa de la raíz en la mayoría de los pacientes.
2. La unión entre dentina-cemento es la terminación apical del conducto dentinario, más allá se encuentra el conducto cementario.
3. El foramen apical no siempre se encuentra en el ápice exacto de la raíz, con frecuencia presenta salida lateral.
4. No se debe comenzar la instrumentación del conducto sin saber la longitud de este.
5. El interior del conducto es irregular, posee depresiones, comunicación entre los conductos, varían con la morfología y tamaño de la raíz, grado de curvatura, edad y estado del diente.
6. Conductos calcificados como consecuencia de aposición dentinaria.

PUNTO DE REFERENCIA Es un sitio anatómico sobre la superficie oclusal o incisal, observable desde donde se realizan las mediciones. Por lo general, es el sitio que más se eleva sobre el borde incisal de los dientes anteriores y el vértice de una cúspide vestibular en los posteriores.

4) OBJETIVOS DE LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

Objetivos Biológicos

1. Limitar la instrumentación al interior del conducto.
2. Evitar el desplazamiento de material necrosado más allá del foramen apical durante la preparación.
3. Eliminar todos los irritantes potenciales del interior de los conductos radiculares.
4. Crear una amplitud suficiente en la mitad coronaria del conducto para permitir una irrigación copiosa.

5) OBJETIVOS GENERALES DE PBM

1. LIMPIEZA DE LA CAVIDAD: Eliminación de todos los contenidos del sistema de conductos radiculares (dientes vitales, necróticos, tratados, etc.) Desinfección.
2. CONFORMAR
   1. Forma de retención: Permite que la preparación del conducto radicular tenga a nivel del tercio apical (3 a 5 mm de paredes) un cierto paralelismo o ligera convergencia para el buen ajuste del cono de obturación
   2. Forma de resistencia: Permite oponer resistencia a la sobreobturación.
   CONSERVAR la integridad de la constricción natural del conducto radicular a nivel apical (foramen menor).

6) OBJETIVOS ESPECÍFICOS PBM

1. REMOVER la pulpa residual o necrótica, los exudados, los restos de medicamentos y/o materiales.
2. REMOVER la dentina blanda e infiltrada.
3. ALISAR las irregularidades del conducto, obstrucciones, calcificaciones.
4. AUMENTAR la superficie de contacto dentinario.
5. AUMENTAR LA PERMEABILIDAD dentinaria a la medicación intraconducto: Clorhexidina 2%, Ca(OH)2.
6. Obtener una forma de CONVENIENCIA que permita alojar un material de obturación radicular en la forma más eficiente.

7) FACTORES QUE DIFICULTAN LA PBM

1. ANATÓMICOS
   1. Edad del paciente
   2. Historia clínica del diente a tratar
   3. Tipo de diente ( uni o multirradicular )
   4. Anatomía externa del diente
   5. Anatomía interna del diente.
2. MECÁNICOS
   1. Limitado efecto de arrastre de las soluciones de irrigación
   2. Rápido deterioro físico del instrumental de corte: irrigantes, esterilización, desgaste.
3. CLÍNICOS
   1. Dificultad para determinar el límite apical
   2. Limitaciones de la Radiología
   3. Limitaciones de la Odontometría
   4. Dificultad para determinar el momento determinado en que se ha obtenido la P.B.M.
4. QUÍMICOS
   1. Poder irritante de las soluciones de irrigación (citotoxicidad).
   2. Soluciones de irrigación se saturan en el sistema de conductos.
   3. Corrosión de los instrumentos.

8) PRINCIPIOS DE LA PMB

1. La instrumentación (limpieza y tallado) deberá limitarse sólo a los conductos radiculares.
2. Deberá evitarse proyectar material más allá del foramen apical (foramen mayor).
3. Reagudización o Flare up.
4. Eliminar TODOS los restos tisulares del sistema de conductos radiculares.
5. CREAR SUFICIENTE ESPACIO durante la preparación para:
   • La aplicación de medicación.
   • Recibir el exudado potencial del periápice que pudiera acumularse entre sesiones (alivio de la presión apical).
6. Los instrumentos deben tener acceso directo desde la apertura coronaria hasta el foramen menor.
7. Los instrumentos lisos preceden a los más rugosos.
8. Los instrumentos finos preceden a los más gruesos.
9. Los instrumentos se accionan con movimientos de: -fuerzas balanceadas, – escariadores, limado.
10. Debemos evitar forzar los instrumentos dentro del conducto radicular.
11. La exploración del conducto radicular siempre debe ser efectuada con un instrumento pequeño.
12. Las limas Hedstroem (H) y las fresas Gates Glidden se utilizan solo en los dos tercios coronarios del conducto radicular.
13. El ensanchamiento o tallado del conducto radicular debe ser gradual, aumentando el diámetro de los instrumentos según la estandarización.
14. El paso de un instrumento a otro se hace una vez que el instrumento que se está utilizando pierde su acción de corte dentro del conducto radicular.
15. La irrigación es fundamental y, debe ser hecha abundante y copiosamente.
16. La PBM debe realizarse siempre en ambiente húmedo. EL AMBIENTE HUMEDO:
    • Facilita el corte de la dentina de las paredes radiculares.
    • Mejora la adhesión de residuos de la preparación en los instrumentos.
    • Sirve de medio de suspensión de restos o escombros.
17. Recapitular: Irrigar profusamente, racionalmente y repasar con una lima de diámetro pequeño graduada a longitud de trabajo con el fin de mantener permeable el sistema de conductos. La recapitulación es fundamental durante toda la PBM:
    • Facilita la remoción de escombros.
    • Previene la pérdida de la longitud de trabajo por empacamiento de limalla dentinaria.

9) FUNDAMENTOS DE LA PBM

ANATÓMICOS:

• Todos los dientes presentan irregularidades en su sistema de conducto.
• Todos los dientes tienen algún grado de curvatura.
• La pulpa dentaria deposita dentina como proceso fisiológico (dentina secundaria).
• Dientes con antecedentes de injuria pulpar reaccionan aponiendo dentina terciaria (reparativa).
• Todos los conductos radiculares tienen, normalmente, una forma de embudo, estando su porción más ancha a nivel coronal y más estrecha hacia el ápice dentario.

Curvaturas de las raíces de los dientes permanentes determinan dos zonas a tener en cuenta: ZONA DE SEGURIDAD y ZONA DE PELIGRO.

• Lo que tratamos es un sistema de conducto.
• Nuestro límite anatómico para efectuar la PBM es el foramen menor.

BIOLÓGICOS:

• Debemos mantener la integridad del «muñón pulpar»
• Debemos favorecer la reparación de las lesiones.
• Debemos favorecer el sellado biológico.

MICROBIOLÓGICOS:

• Ciertas patologías como caries dentinarias profundas, exposiciones pulpares (accidentes y / o provocadas) en dientes en estado vital pueden tener presencia de gérmenes a nivel pulpar pero, se ubican a nivel cameral, a lo más en el tercio coronal radicular.
• En cambio los dientes sin vitalidad pulpar normalmente tienen presencia de microorganismos a nivel radicular.
• La cantidad de microorganismos dependerá de múltiples factores: tiempo, resistencia del huésped, virulencia.
• Normalmente la complejidad de la microflora aumenta con el tiempo.
• Instrumentaciones inadecuadas pueden ocasionar la extrusión de detritus y microorganismos hacia los tejidos periapicales.
• REAGUDIZACIÓN.

FÍSICOS:

1. DE LOS INSTRUMENTOS: la lima tiene mayor estrés en su accionar cuando está actuando toda su parte activa contra las paredes del conducto radicular.
   • Mientras menor es el área de acción de la parte activa al momento de corte, mejor es el control del instrumento por parte del operador.
   • Se introducen las limas de modo forzado en las paredes de dentina y quedan ceñidas y atrapadas, su posterior extracción puede ir acompañada de la ruptura del instrumento.
   • Múltiples trabajos de investigación señalan que las limas desgastan las paredes del conducto radicular en forma muy diferente, debido a: variaciones en las aleaciones, variaciones entre fabricantes, variaciones en el diseño, factores de estandarización.
2. DEL DIENTE: – Las paredes del conducto radicular ofrecen resistencia a la entrada de los instrumentos.
   • Las paredes radiculares oponen resistencia a la acción de corte de los instrumentos.
   • A mayor área de contacto mayor resistencia.
3. DE LA IRRIGACIÓN: -Un conducto amplio permite: -Mayor penetración de la aguja.
   • Mayor volumen de irrigantes en contacto con las paredes del conducto radicular.
   • Mayor volumen. -Mayor suspensión. -Mayor aspiración.

ETAPAS DE LA PBM:

1. ACCESO RADICULAR / CROWN- DOWN PREPARACIÓN 2/3 CORONARIOS.

ACCESO RADICULAR MANUAL:

1. Limas H (conductos amplios) o limas K (conductos estrechos) #30, 25 y 20 (forma cónica)
2. Se calibran las limas a 2/3 de la longitud de estudio
3. Se comienza con la lima H de mayor diámetro, # 30, avanzando un par de milímetros hacia apical y luego traccionar. Usándolas cuidadosamente con acción de limado.
4. Irrigar profusamente y repetir la instrumentación hasta que la lima pierda la acción de corte y/o el avance sea casi nulo. (pasa la lima exploratoria)
5. Irrigar y permeabilizar con una lima K # 15 a LE -1mm
6. Repetir el paso 3, con lima de diámetro inmediatamente inferior (#25), avanzando unos mm, sin llegar aún a los 2/3 del conducto.
7. Repetir el paso 4 (irrigación)
8. Repetir el paso 5 (permeabilización)
9. Repetir el paso 3, con lima # 20 a los 2/3 del conducto (ESTAS TRES LIMAS HACEN CROWN -DOWN)
10. Repetir paso 4 (irrigación)
11. Repetir paso 5, irrigando con Hipoclorito 2.5%

ACCESO RADICULAR ROTATORIO:

1. En el se utilizarán fresas de Gates Glidden # 1, 2 y 3, calibradas a 2/3 LE. Secuencia 1-3- 2-1.
2. Permeabilizar el conducto radicular con una lima K # 15 a LE 1 mm. Irrigar profusamente.
3. Utilizar la fresa GG # 1 en la entrada del conducto radicular.
4. Irrigar profusamente y permeabilizar con lima K # 15 a LE-1mm.
5. Utilizar la fresa GG # 3 avanzando hacia apical hasta encontrar resistencia, solo en la parte más coronal del conducto.
6. Irrigar y permeabilizar lima K # 15 a LE-1mm.
7. Cambiar a la fresa GG # 2 avanzando más apicalmente hasta encontrar resistencia, sin llegar aún a los 2/3 del conducto
8. Irrigar y permeabilizar lima K # 15 a LE-1mm.
9. Cambiar a la fresa GG # 1 avanzando hacia apical hasta alcanzar finalmente los 2/3 LE coronarios,
10. Irrigar y permeabilizar lima K # 15 a LE-1mm.

FRESAS GATES GLIDDEN se utilizan:

• Con movimientos cortos.
• Movimientos tipo «pumping» (entrada y salida) y nada más.
• Ligera presión hacia apical, la necesaria para romper la punta de la portamina.
• No mantener en una misma posición por más de 5 a 10 segundos.

2. CONTROL DE LONGITUD.

3. PREPARACIÓN 1/3 APICAL.

4. CONFIGURACIÓN FINAL (FLARING)