Cavidad Dental: Definición y Clasificación

La cavidad se define como:

1. Patológica: Brecha, hueco o deformación en el diente debido a procesos patológicos, traumáticos o defectos congénitos.
2. Terapéutica: Espacio artificial resultante de la eliminación de la lesión y preparación del diente para recibir un material de obturación, restaurando forma, función y estética.

Clasificación de las Cavidades:

1. Finalidad:
   1. Terapéutica
   2. Protética
   3. Preventiva
   4. Estética
   5. Mixta
2. Localización:
   1. Oclusales
   2. Proximales
   3. Vestibulares
   4. Linguales
   5. Mixtas
3. Extensión:
   1. Simples (una cara)
   2. Compuestas (dos caras)
   3. Complejas (varias caras)
4. Material de Obturación:
   1. Para materiales rígidos (fuera de la boca, cementados)
   2. Para materiales plásticos (maleables, endurecen)
   3. Materiales no adhesivos (paredes retentivas)
   4. Materiales adhesivos (biseles, paredes convergentes)
5. Clasificación de Black:
   1. Clase I: Fosas y fisuras oclusales, fosetas molares, hoyos palatinos.
   2. Clase II: Proximal de PM y M.
   3. Clase III: Proximal de Incisivos y C (sin ángulo incisal).
   4. Clase IV: Proximal de I y C (con ángulo incisal).
   5. Clase V: Tercio gingival de todos los dientes.

Nomenclaturas:

• Cajas: Espacios definidos para el material de obturación. La unión de dos cajas es el istmo.
• Paredes: Nombradas según la cara coronal. El piso es la pared pulpar. Paredes paralelas al eje axial son axiales. En clases III y V: gingival, oclusal, axial e incisal.
• Ángulos: Formados por la unión de planos. Diedros (dos planos) y triedros (tres planos). Los triedros son importantes para la retención. El ángulo que limita la cavidad es el ángulo cavo superficial.

Objetivos de la Preparación Cavitaria

1. Eliminar tejidos enfermos (dañados y con bacterias).
2. Evitar recidivas (extensión por prevención).
3. Evitar la caída del material de restauración (extensión por retención).
4. Evitar el desplazamiento del material (extensión por sustentación).
5. Evitar la fractura de tejidos remanentes (extensión por resistencia).
6. Evitar la fractura del material de restauración (extensión por resistencia del material).
7. Facilitar la obturación (extensión por conveniencia).
8. Proteger la pulpa (evitar endodoncia).

Objetivos de la Obturación

1. Restablecer morfología y función.
2. Sellar herméticamente para evitar recidivas.
3. Proteger el tejido.
4. Respetar y proteger los tejidos peridentarios.
5. Respetar la salud pulpar.
6. Restablecer la estética.

Maniobras Previas a la Preparación

1. Evaluación de tejidos (papila gingival, profundidad de surco, bolsa periodontal, movilidad).
2. Registrar oclusión.
3. Estudiar la anatomía del diente.
4. Remoción de placa bacteriana.
5. Anestesia.

Apertura de la Cavidad

Consiste en abrir o ampliar el acceso a los tejidos deficientes. Dos posibilidades:

1. Esmalte intacto: Cortar con turbina y piedras de diamante (troncocónicas).
2. Esmalte derrumbado: Cavidad patológica. Levantar dentina reblandecida y enferma.

Conformación de la Cavidad

1. Contorno: Límites dentro de la anatomía de las caras. Diseñar el ángulo cavo superficial. Factores: extensión del tejido, condición de tejidos duros, anatomía dentaria, fuerzas masticatorias, tejidos blandos, susceptibilidad a la caries, material de restauración.
2. Forma de Resistencia: Forma que hace resistente a la cavidad.
3. Profundidad: Evitar llegar a la pulpa. En cavidades para amalgama, el piso cavitario es en dentina. En cavidades para materiales adhesivos, eliminar tejidos enfermos. Evitar debilitar la pared axial o pulpar.
4. Forma de Conveniencia: Mejor acceso a la lesión, instrumentación correcta, facilitar la obturación.
5. Extensión Final: Analizar ubicación de los bordes cavitarios. Extensión por higiene, estética o prevención (Black).

Extirpación de Tejidos Deficientes

La instrumentación depende de la extensión de la caries y la dureza remanente. La dentina sana es amarillo pálido, firme y produce un ruido característico al tacto con el excavador. Se puede usar tinción con fucsina básica al 0,5% en propilenglicol para determinar la extensión de la dentina infectada.

Protección del Complejo Dentinopulpar Remanente

1. Actitud del operador (evitar yatrogenia, mantener la salud dental).
2. Prevenir la recidiva y estimular la capacidad defensiva de la pulpa (desinfección y sellado).
3. Proteger mecánicamente a la pulpa.

Retención o Anclaje

Mediante retención mecánica (materiales no adhesivos) o físico-química (materiales adherentes).

1. Cavidad más profunda que ancha (retentiva).
2. Falsa escuadra (inclinación de paredes).
3. Mortaja, machimbre o cola de milano (falsa escuadra en cavidades proximales).
4. Rieleras (surcos en ángulos diedros).
5. Pins o pernos (pequeños tornillos en dentina).

Terminación de Paredes

Alisar los bordes de esmalte con instrumento manual.

Limpieza de la Cavidad

Eliminar el barrillo dentinario antes de la protección del complejo dentinopulpar, obturación, eliminación de restos macroscópicos, desinfección y tratamiento del barrillo dentinario.

Importancia de la Adhesión

1. Retención de la restauración sin tallado.
2. Sellado dentinario (protección pulpar).
3. Estética de la restauración.

Mecanismos de Adhesión

1. Químico (interacciones intermoleculares).
2. Mecánico (anclajes).
3. Micromecánico (diseño retentivo a nivel microscópico).

Fundamentos de la Técnica de Grabado Ácido

1. Disuelve la estructura del esmalte (superficie irregular y porosa).
2. Aumenta la superficie de contacto.
3. Los poros permiten la difusión del adhesivo por capilaridad.

Características y Eficacia de la Técnica de Grabado Ácido

El esmalte intacto es menos susceptible al ácido. Se recomienda decorticar superficialmente el esmalte. Aumentar el tiempo de exposición al ácido. Biseles para exponer el mayor número de cabezas de prismas. Ácido ortofosfórico (35-37%) durante 15 segundos.

Patrones de Grabado (Silverstone, 1975):

1. Tipo I: Elimina la zona central del prisma.
2. Patrón II: Ácido actúa en la periferia.
3. Patrón III: Mezcla de los dos.

Técnica Clínica de Grabado Ácido

1. Preparación de la superficie:
   1. Decorticar ligeramente el esmalte (grano fino).
   2. Biselar y dar inclinación adecuada a la pared.
   3. Superficie limpia y seca.
2. Aplicación del ácido (35-37%, 15 segundos).
3. Lavado (spray, 45 segundos).
4. Secado (jeringa de aire).
5. Aplicación de resina de interfase/adhesivo.

Dentina: Factores que Influyen en la Adhesión

1. Propiedades físicas (baja energía superficial).
2. Heterogeneidad (dentina peri es más rica en calcio y tiene menos colágeno).
3. Influencia de la pulpa (fluido dentinario).
4. Barrillo dentinario (capa untuosa).

Fundamentos Actuales de la Adhesión a Dentina

1. Grabado de la dentina:
   1. Eliminación del barrillo dentinario (ácido al 32-37%, 10 segundos).
   2. Descalcificación de la dentina intertubular (exposición de la malla de colágeno).
   3. Descalcificación de la dentina peritubular.
2. Aplicación de resina hidrofílica (primer).
3. Aplicación de resina hidrofóbica.

Clasificación de Adhesivos

1. Adhesivos basados en ionómeros de vidrio modificados con resina.
2. Adhesivos de grabado y lavado.
3. Adhesivos autograbantes.

Recomendaciones Clínicas de Adhesión

1. Adhesión a esmalte:
   1. Grabado-lavado son los más efectivos.
   2. Decorticar el esmalte si no hay preparación cavitaria.
   3. Biselar o dar inclinación adecuada a la pared.
   4. Superficie desinfectada, limpia y seca.
   5. Aplicar resina hidrofóbica lo antes posible.
   6. Eliminar excesos y polimerizar.
2. Adhesión a dentina: Todos los adhesivos donde la resina hidrofóbica se aplica separadamente son los más eficaces.
3. Adhesivos de grabado y lavado:
   1. Controlar el tiempo de grabado (esmalte y dentina).
   2. Controlar el grado de humedad.
   3. Tiempo de actuación suficiente del primer.
   4. Eliminar el solvente.
4. Autograbantes:
   1. Utilizar las versiones no simplificadas.
   2. Mejorar la impregnación (aumentar el tiempo, frotar, aplicar varias capas).
   3. Aumentar el tiempo de polimerización.
   4. Aplicar una capa de resina hidrofóbica adicional.

Composites: Clasificación

1. Según consistencia:
   1. Baja viscosidad (10-25% de relleno).
   2. Media viscosidad.
   3. Alta viscosidad.
2. Según mecanismo de activación:
   1. Termopolimerizables.
   2. Polimerizados por microondas.
   3. Quimiopolimerizables.
   4. Fotopolimerizables.
3. Según tamaño de partícula de relleno:
   1. Macrorelleno.
   2. Híbridos (midirellenos o microhíbridos).
   3. Microrelleno (homogéneo o heterogéneo).
   4. Nanorelleno.

Diferencias entre los Tipos de Composites

Los de macrorelleno tenían buenas propiedades físicas pero no se podían pulir. Los de microrelleno homogéneo se podían pulir bien pero resistían poco a la fractura. Los de microrelleno heterogéneo están formados por porciones trituradas de microrelleno homogéneo prepolimerizado y el propio relleno. Los híbridos tienen propiedades intermedias. Los de nanorelleno.

Selección del Material de Obturación

El composite ideal debe tener alta resistencia al desgaste y fatiga, mínima contracción de polimerización, coeficiente de variación térmica similar al del diente, módulo de elasticidad similar al del diente, radiopacidad y estabilidad de color.

1. Restauración en sector anterior:
   1. Prima la estética.
   2. Composites de microrelleno heterogéneo (muy transparentes).
   3. Microrelleno heterogéneo para reemplazar esmalte vestibular.
   4. Combinar con microhíbridos o nanorellenos en clases 3, 4 y 5 (última capa).
2. Restauración en sector posterior:
   1. Se requiere más la función.
   2. Alto porcentaje de relleno y partícula pequeña.
   3. Microhíbridos y nanorellenos.
   4. Útiles en clases 1 y 3 pequeñas y moderadas, cierre de diastemas, clases 3, 4 y 5 (solos o combinados con microrellenos).

Problemas que Dependen del Material de Obturación

1. Fatiga (debilitamiento por tensión cíclica).
2. Desgaste (pérdida de volumen por contacto fricativo).
3. Contracción de polimerización (reducción de volumen).

• Deflexión cuspídea.
• Fracturas de esmalte.
• Microfiltración.
• Gaps.

Biocompatibilidad. Cambios de color (extrínsecos). Rugosidad superficial (retención de placa, atrapa pigmentos, abrasiva).

Problemas que Dependen de la Técnica de Obturación

1. Defectos de relleno:
   1. Acumulo de resina líquida (ángulos marcados).
   2. Atrapamiento de aire (poros).
2. Puntos de contacto inadecuados.
3. Fractura del composite:
   1. Indicación errónea.
   2. Preparación inadecuada de la cavidad.
   3. Espesor insuficiente del material.
   4. Falta de soporte.
4. Fractura del tejido dentario.
5. Hipersensibilidad dentaria.
6. Daño pulpar.
7. Defectos de polimerización.

Factores que Influyen en el Estrés de Contracción

1. Factor de configuración (Factor C): Cociente entre superficies adheridas y libres. Restauraciones con Factor C < 1 probablemente resistan la contracción. Técnicas de obturación incrementales.
2. Concepto de liner elástico: Material con bajo módulo de Young (adhesivos con relleno, compositos fluidos, bases cavitarias de bajo módulo de elasticidad, combinar compositos quimio y fotopolimerizables).
3. Modos de polimerización: Lámparas de polimerización (empezar con baja intensidad).

Técnicas de Obturación

1. Recomendaciones:
   1. Empezar a obturar primero las zonas más profundas y anfractuosas.
   2. Evitar el contacto entre paredes opuestas.
   3. Evitar la formación de burbujas de aire.
   4. Modelar el composite para reducir el acabado.
2. Técnica clínica según el tipo de cavidad:
   1. Cavidades pequeñas: Obturación en bloque.
   2. Cavidades grandes: Obturación por incrementos oblicuos.
   3. Cavidades profundas y estrechas: Incrementos horizontales.
   4. Clase 3: Matriz transparente.
   5. Clase 3 (espesor total): Reconstruir pared palatina, proximal y terminar con vestibular.
   6. Clase 4: Modelado libre del composite.

Acabado y Pulido de las Restauraciones

1. Objetivos:
   1. Recortar excesos.
   2. Proporcionar la forma definitiva.
   3. Controlar la oclusión.
   4. Mejorar las propiedades superficiales.
   5. Imitar la textura del esmalte.
   6. Obtener brillo similar al del diente.
2. Técnica de acabado y pulido:
   1. Fresas de diamante (grano fino/medio/superfino).
   2. Sector posterior: Goma abrasiva, cepillo abrasivo, cepillo blando y pasta de pulir.
   3. Sector anterior: Disco abrasivo y pulido (superficies planas), goma abrasiva (superficies cóncavas).
   4. Acabado interproximal: Tira de pulir.

Matrices Dentales

1. Objetivos:
   1. Contener el material durante la inserción.
   2. Proteger el material durante el fraguado.
   3. Contribuir al acabado superficial.
   4. Permitir la reconstrucción de la anatomía.
   5. Establecer un punto de contacto adecuado.
   6. Proteger los dientes vecinos.
   7. Proteger la papila interdentaria.
   8. Rechazar la encía marginal.
   9. Impermeabilizar la cavidad.
2. Requisitos: Rigidez, ajuste, estabilidad, plasticidad, espesor mínimo.
3. Clasificación:
   1. Según material (metálicas o plásticas).
   2. Según sistema de sujeción (tensionales o no tensionales).
   3. Según perímetro (sectoriales o circunferenciales).
   4. Según uso clínico (clases 1, 2, 3, 4, 5).
4. Elementos Auxiliares: Godiva o cuñas.
5. Matrices para Clase 1: Matriz de Barton (bolita de algodón con resina hidrofóbica).
6. Matrices para Clase 2:
   1. Circunferenciales:
      1. No tensionales (aros de cobre).
      2. Tensionales (con o sin sistema de presión).
   2. Sectoriales (con anillos o confeccionadas).
   3. Sistema con anillos (matrices, anillos, pinzas portaanillos).
   4. Confeccionadas y adaptadas por el profesional.
7. Matrices Clase 3: Acetato (sectoriales, no tensionales, plásticas).
8. Matrices Clase 4: Modelado con el pulpejo del dedo o matrices de silicona.
9. Matrices Clase 5: No se necesitan con composite.

Ionomeros de Vidrio (CIV)

1. Composición: Ácidos polialquelónicos, partículas de vidrio, agua, aceleradores de fraguado, radiopacificadores, pigmentos, reforzadores, metales, resinas.
2. Clasificación:
   1. Según indicaciones (cementación, restauración, protectores, selladores).
   2. Según composición (convencionales, híbridos, reforzados con metales).
3. Propiedades:
   1. Adhesión per se a los tejidos dentarios.
   2. Liberación de flúor.
   3. Fraguado por reacción ácido-base (lenta, no exotérmica, ligera contracción).
   4. En CIV híbridos, el rápido endurecimiento los hace menos sensibles a los cambios hídricos.
4. Ventajas e Inconvenientes:
   1. Capacidad de adhesión directa.
   2. Liberación de flúor.
   3. Propiedades estéticas.
   4. Módulo de elasticidad similar a la dentina.
   5. Coeficiente de variación térmica similar.
   6. Malas propiedades físicas y mecánicas.
5. Indicaciones:
   1. Sector anterior: Clases 1, 3 y 5.
   2. Sector posterior: Clase 5.
   3. Convencionales: Bases cavitarias.
   4. Modificados con resina: Clases 1, 3 y 5 (material definitivo).
6. Contraindicaciones: No se recomienda como material de obturación directa definitiva en cavidades 1 y 2.
7. Reservas:
   1. Sin esmalte en el contorno.
   2. Lesiones cervicales relacionadas con el estrés oclusal.
   3. Grandes destrucciones dentarias (muñón para corona).
   4. Imposibilidad de técnica adhesiva convencional.
   5. Cuando el efecto de liberación de flúor predomina.

Técnica Clínica de los CIV

1. Preparación Cavitaria:
   1. Liberación de flúor elimina la necesidad de extensión.
   2. Forma según la eliminación de dentina infectada.
   3. Forma de resistencia: Módulo de elasticidad.
   4. Extensión por estética: Bisel.
2. Tiempos Operatorios:
   1. Toma de color.
   2. Aislamiento.
   3. Apertura y conformación.
   4. Detector de caries.
   5. Eliminación de dentina no recuperable.
   6. Desinfección, lavado y secado.
   7. Encofrar la restauración con matrices metálicas.
   8. Acondicionamiento del diente (ácido poliacrílico 20 segundos o ácido fosfórico 5 segundos).
   9. Insertar el material y adaptar a las paredes (no bloques de 6 mm).
   10. Esperar a que arranque la reacción ácido-base.
   11. Eliminar excesos.
   12. Fotopolimerizar.
   13. Proteger de la humedad/desecación con barniz/resina.
   14. Acabado con fresas de diamante de grano fino.
   15. Pulido con copas y puntas de silicona o discos de granulo decreciente.
3. CIV Convencional:
   1. Encofrar la cavidad (si es necesario).
   2. Limpieza.
   3. Desinfección (clorex 2%), lavar y secar.
   4. Acondicionamiento (ácido poliacrílico 20 segundos o ácido fosfórico 3-4 segundos), lavar y secar sin desecar la dentina.
   5. Insertar el material y adaptarlo a las paredes, sin eliminar el exceso. Esperar que endurezca y proteger de la humedad.
   6. Eliminar excesos con rotatorio, limpiar, desinfectar, lavar y secar.
4. CIV Convencional y Composite (Sandwich Convencional):
   1. Ídem anterior.
   2. Grabar con ácido fosfórico al 32-37% (15 segundos en esmalte, 10 segundos en dentina).
   3. Lavar (45 segundos) y secar sin desecar.
   4. Colocar resina hidrofílica sin polimerizar.
   5. Colocar resina hidrofóbica y adelgazar la capa con aire suave.
   6. Polimerizar la resina hidrofóbica.
   7. Colocar la primera capa de composite.
5. CIV con Resina:
   1. Encofrar la cavidad (si es necesario).
   2. Limpieza.
   3. Desinfección (clor 2%), lavar y secar.
   4. Acondicionamiento (ácido poliacrílico 20 segundos o ácido fosfórico 3-4 segundos), no desecar dentina.
   5. Insertar el CIV modificado con resina, adaptar a las paredes, eliminar el exceso y darle forma. Fotopolimerizar.
   6. Proteger humedad/desecación con barniz/resina.
   7. Acabado con fresas de diamante de grano fino.
   8. Pulido con copas y puntas de silicona o discos de granulo decreciente.
6. CIV Modificado con Resina y Composite (Sandwich con CIV Híbrido):
   1. Ídem hasta el punto 5. Colocar el composite.

Extensión por Prevención

Suele llevar una clase 1 asociada. En la caja oclusal, incluir sistema de surcos. En la proximal, siempre el punto de contacto. Bordes cavos en zonas de fácil limpieza. La caja oclusal debe ser más profunda que ancha, con ligera convergencia a oclusal y paredes paralelas o divergentes. En la caja proximal, retención en sentido ocluso-gingival y próximo-proximal (aditamentos secundarios como rieleras). El contorno de la caja oclusal proporciona retención en sentido próximo-proximal (mortaja o machimbre).

Extensión por Sustentación

En la caja oclusal, el piso es plano y perpendicular a las fuerzas de oclusión. En la caja proximal, el piso gingival es amplio, plano y perpendicular a las fuerzas de oclusión.

Extensión por Resistencia del Diente

Eliminar prismas sin apoyo y cortar paredes frágiles. En la caja proximal, el ángulo cavo superficial es de 90º con paredes vestibular y lingual divergentes a proximal. Redondear los ángulos diedros.

Extensión por Resistencia del Material

En la caja oclusal, el material debe tener 2 mm. Dar retención a la caja proximal hacia el diente adyacente (rieleras axiovestibular y axiolingual), redondear el ángulo axiopulpar, hacer el piso gingival plano y perpendicular a la pared axial. En el margen cavosuperficial, tallar la S de Hollenback.

Extensión por Protección de la Pulpa

La pared axial de la caja proximal debe ser convexa para seguir la curvatura de la cámara pulpar.

Extensión por Conveniencia

Asegurar que los atacadores de amalgama puedan llegar a todos los puntos de la cavidad.

Extensión por Estética

Mantener el margen cavosuperficial vestibular lo más oculto posible.

Indicaciones de las Resinas Compuestas

1. Lesiones de clase 2 de pequeño a moderado tamaño.
2. Sin caries oclusal asociada.
3. Margen cavo gingival en esmalte.
4. Cuando el factor estético es importante.
5. Posibilidad de topes oclusales en diente sano.
6. Sin hábitos parafuncionales.
7. Posibilidad de aislamiento absoluto.

Ventajas de las Resinas Compuestas

1. Ahorro de tejido dentario (adhesión).
2. Mejor estética.

Clasificación de las Cavidades para Resinas Compuestas

1. Preparaciones simples (estrictamente proximales).
2. Preparaciones compuestas:
   1. Acceso desde caras libres.
   2. Acceso desde cara oclusal (con o sin reborde marginal).
3. Preparaciones complejas (más de dos superficies).

Indicaciones de Restauraciones Estándar

1. Lesión afecta a oclusal, proximal y el reborde está afectado.
2. Fracaso en una preparación con reborde intacto.
3. Lesiones no comunicantes y reborde intacto (abordaje desde caras libres o tunelizado).

Extensión por Prevención en Resinas Compuestas

En la cara oclusal, tallar cavidades independientes en zonas de surco afectadas. Incorporar el surco a la cavidad si está teñido. En el resto del margen cavosuperficial, no es necesaria la extensión preventiva si se asegura el grabado de esmalte y el ajuste. En la caja proximal, no es necesario incluir el punto de contacto si no está afectado. Los límites cavitarios son en la pared gingival la extensión de la lesión y en las paredes vestibular y lingual también.

Extensión por Retención en Resinas Compuestas

La retención al esmalte es más potente que en dentina. No hay tallado especial, la retención es por la preparación de los tejidos dentarios y el adhesivo.

Extensión por Sustentación en Resinas Compuestas

En la caja proximal, el piso gingival debe ser plano y consistente.

Extensión por Resistencia del Diente en Resinas Compuestas

En la caja oclusal, las paredes son ligeramente divergentes a oclusal. En la caja proximal, las paredes vestibular y lingual son ligeramente divergentes a proximal. El ángulo gingival debe clivarse cuando la pared gingival esté en el tercio gingival de la cara proximal. Proteger cúspides frágiles.

Extensión por Resistencia del Material en Resinas Compuestas

Los ángulos son redondeados. Si la anchura vestíbulo-lingual o la altura cuspídea hacen que el composite del margen cavosuperficial tenga poco espesor, realizar un bisel cóncavo de 1 mm de profundidad. Evitar que el margen cavosuperficial de la cara oclusal quede en zona de oclusión del antagonista. Las cavidades pequeñas que solo recorren surcos no necesitan profundizar hasta la unión amelodentinaria. El ángulo axiopulpar debe ser redondeado, pero los istmos no son tan exigentes.